Эндоскопическая окколюзия бронхов у пациентов с буллезной эмфиземой легких при утечке воздуха после торакоскопических вмешательств

Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В., Аникина М.С., Щербина К.И., Пионтковская К.А.

Дробязгин Е.А. – д.м.н., профессор кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ, торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ»

Чикинев Ю.В. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, торакальный хирург отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

Аникина М.С. - врач-эндоскопист эндоскопического отделения ГБУЗ НСО «ГНОКБ»

Щербина К.И. – ординатор кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ

Пионтковская К.А. – аспирант кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ

г. Новосибирск

Послеоперационные осложнения у пациентов с буллезной эмфиземой легких остаются актуальной проблемой в торакальной хирургии. Совершенствующиеся способы выполнения вмешательства у данной категории пациентов, претерпели кардиальные изменения от достаточно высоко травматичной торакотомии, до торакоскопии или VATS-вмешательств. Но даже блестяще технически выполненное вмешательство может потребовать повторной операции из-за отсутствия адекватного расправления легкого или нарушения герметичности легочной ткани в раннем послеоперационном периоде. Применявшиеся ранее в клинической практике методики ригидной трахеобронхоскопии и окклюзии бронха поролоном, трансформировались в фибробронхоскопию с клапанной бронхоблокацией у этой категории пациентов.

В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета НГМУ в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» были оперированы 188 пациента с диагнозом буллезная эмфизема легких. Мужчин было  153, женщин 35. Возраст пациентов от 16 до 78 лет. В анамнезе у всех пациентов был эпизод пневмоторакса на стороне операции. Диагноз буллезной эмфиземы легких подтверждался данными Р-КТ исследования органов грудной клетки. Всем пациентам выполнены различные варианты торакоскопических операций: резекция булл, их иссечение, диатермоэлектрокоагуляция булл, резекция буллезно измененного участка легочной ткани.

Осложнения в виде отсутствия расправления легкого и утечка воздуха по дренажам из плевральной полости в послеоперационном периоде возникли у 20 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 78 лет. Распределение по виду оперативного вмешательства: в  11 наблюдениях выполнялась диатермокоагуляция булл и плеврэктомия, в 9 - резекция буллезно измененного участка легкого и плеврэктомия.

В качестве методики лечения для прекращения утечки воздуха выполнена окклюзия долевого бронха клапанными бронхоблокатором Medlung (Россия). Вмешательство проводилось на 7-9 сутки после выполнения операции при отсутствии динамики утечки воздуха и рентгенологической картины.

Во всех случаях блокатор устанавливался под местной анестезий  на спонтанном дыхании. Установленный на дистальный конец рабочей части фибробронхоскопа бронхоблокатор (рисунок 1.) проводился и устанавливался в соответствующем бронхе при помощи щипцов для биопсии (рисунок 2). Установлены бронхоблокаторы следующих размеров (№№): 9 – у 1 пациента; 10 – 4; 11 – 10; 12 – 3; 13 – 2. У трех пациентов через 1-2 суток после первичной блокации была проведена дополнительная бронхоблокация  из-за сохраняющегося сброса воздуха в течение суток после установки первого блокатора.

В бронх верхней доли правого легкого блокатор установлен 9 пациентам, в бронх верхней доли левого легкого 4, бронх нижней доли правого легкого 1, бронх нижней доли левого легкого 1, бронх средней доли правого легкого 1, бронхи базальных сегментов правого легкого 1. Трем пациентам выполнена блокация бронхов верхней и нижней долей левого легкого, верхней доли правого легкого и промежуточного бронха, средней и нижней доли правого легкого. Технические сложности были при установке блокаторов в верхнедолевой бронх правого легкого из-за анатомических особенностей его отхождения от правого главного бронха. Осложнений в процессе проведения вмешательства отмечено не было. У большинства пациентов (15) в течение первых 3-4 часов с момента установки отмечено уменьшение утечки воздуха по плевральным дренажам.

У 17 пациентов получен хороший клинический эффект, выражающийся в прекращении утечки воздуха по дренажам из плевральной полости и разрешение пневмоторакса, что подтверждалось данными рентгенографии органов грудной клетки (рисунки 3 и 4). При этом у большинства пациентов (15) улучшение происходило в первые сутки после установки бронхоблокатора. Дренажи из плевральной полости удалялись на 3-4 сутки при расправлении легкого и прекращения утечки воздуха.

	Рис 1 Фибробронхоскоп с бронхоблокатором на его дистальном конце перед установкой в бронх		Рис 2 Эндофотограмма Бронхоблокатор установленный в верхнедолевой бронх правого легкого
	Рис 3 Рентгенография органов грудной клетки до установки бронхо блокатора пневмоторакс подкожная эмфизема дренажи в плевральной полости		Рис 4 Рентгенография органов груд ной клетки на сутки после установки бронхоблокатора Положительная динамика легкое полностью расправлено

Из-за отсутствия эффекта от вмешательства были оперированы 3 пациента. Блокатор удалялся на операционном столе перед интубацией. В 2 случаях выполнена торакотомия, ревизия и ушивание бронхоплевральных свищей. У 1 пациента объем вмешательства был реторакоскопия, ушивание  бронхоплеврального свища.

Блокатор удалялся из «адресного бронха» в срок от 3 дней до 5 месяцев после его установки. В большинстве случаев (у 19 пациентов)  это происходило при фибробронхоскопии с использованием захвата типа «крысиный зуб». После извлечения клапанного бронхоблокатора выявлен эндобронхит, ограниченный зоной стояния бронхоблокатора: катаральный 2-3 степени у 8 пациентов, у 11 пациентов – фибринозный 2 степени. В 1 случае в зоне фиксации клапанного бронхоблокатора появилось разрастание грануляционной ткани, что препятствовало его извлечению при фибробронхоскопии, и потребовало применения ригидной трахеобронхоскопии.

Выводы: применение эндоскопической окклюзии с использованием клапанного бронхоблокатора у пациентов с буллезной эмфиземой легких при осложнениях торакоскопических оперативных вмешательств позволило избежать повторного открытого оперативного вмешательства у 85% пациентов. Данная методика может более широко использоваться в практике торакальных отделений. Считаем, что установку бронхоблокатора необходимо проводить на 4-5 сутки после операции при возникновении осложнений, что позволит  уменьшить сроки госпитализации пациентов.