Роль цефалоспоринов в лечебной фибробронхоскопии у больных осложненным эхинококккозом легких

Файзиев З. Ш. , Исхаки Ф. Ю., Бокиев Ф. Б. , Туракулов Ф. А.,Файзиев Х. З.
Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии
Кафедра хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино
г. Душанбе, Таджикистан

Развитие осложнений эхинококкоза легких вызывают определенные трудности в диагностике и лечении этих больных. Это обусловлено изменениями, возникающими в самой кисте, окружающей легочной паренхиме, бронхиальном дереве и организме в целом. Вторичные изменения перекистозной ткани и трахеобронхиального дерева аллергического и инфекционного характера требуют определенной предоперационной подготовки, а недоучет их являются нередкими причинами послеоперационных осложнений. Одной из основных причин длительного сохранения последствий аллергических и инфекционных изменений в остаточной полости и перикисты ткани является выраженное нарушение дренажной функции бронхов и наличие самой хитиновой оболочки в остаточной полости (ОП).

В литературе имеются много сообщений о благоприятном влиянии санационной фибробронхоскопии (ФБС) при непаразитарных гнойно-воспалительных процессах легкого и бронхов. Однако, относительно лечебной ФБС при осложненном эхинококкозе легких, такие сообщения единичные и порою противоречивые.

Цель работы:
Показать высокую лечебную эффективность лечебной ФБС с применением цефалоспоринов при осложненном эхинококкозе легких.

Материал и методы:
Под нашим наблюдением было 150 больных с осложненным эхинококкозом легких (ОЭЛ). Женщин было 84, мужчин — 66. Из которых: прорыв нагноившейся эхинококковой кисты (ЭК) в бронх был у 94 больных (62,7 %); прорыв неинфицированной эхинококковой кисты (ЭК) в бронх был у 56 больных (37,3 %). Всем больным проводилась санационная ФБС до операции, в послеоперационном периоде, а в ряде случаев интраоперационно. При завершении процедуры брался биоптат из шпоры дренирующего бронха и плевральных листков. Биоптаты бронхов фиксировали 10 % раствором нейтрального формалина и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином. Бронхиальный секрет направлялся на бактериологическое исследование и определение чувствительности к антибиотикам.

При первичном обращении больных местные показания к ФБС ставили на основании рентгенологических данных. Больным с наличием одиночной неперфорированной эхинококковой кистой (ЭК) с нагноением ФБС не производилась из-за вероятности прорыва ее во время манипуляции. Во всех случаях прорыва ЭК в бронх или плевральную полость при отсутствии общих для исследований противопоказаний была выполнена ФБС. Она преследовала следующие задачи: диагностические, дифдиагностические и лечебные. Основной задачей при этом было установление степени распространенности и вида эндобронхита, который всегда сопровождает прорыв ЭК в бронх. Так, характерной эндоскопической картиной прорыва неинфицированных ЭК в бронх является аллергический катаральный эндобронхит. Он характеризуется ярко-розовой отечной слизистой оболочкой бронхов, интенсивность которой уменьшается от дренирующего бронха. Кроме того, при этом отмечается нарастание бронхиальной секреции, т. е. обнаруживается значительное количество бронхиального секрета, обусловленное еще и наличием самой жидкости кисты. Данный признак особо выражен в первой неделе после прорыва. Следует отметить, что при прорыве средних и больших размеров ЭК с первой недели отмечается выраженность сосудистого рисунка и иногда эрозии и даже мелкие язвы слизистой бронха.

Отличительной особенностью прорыва инфицированных ЭК в бронх является развитие гнойного дренажного эндобронхита. Эндоскопическая картина характеризовалась в наличии гнойного секрета в просвете бронхов, отечностью и гиперемией слизистой оболочки. Выраженность указанных признаков также зависит от объема кисты и давности процесса. При средних и особенно больших ЭК гнойный эндобронхит носил диффузный характер при малых ограничивается пределами дренирующих и окружающих сегментарных бронхов. Выраженность гнойно-воспалительного процесса характера обуславливает развитие язвенно-некротического характера, что отмечено у 101 (53,7 %) больных с гнойным эндобронхитом.

Мы придерживаемся тактики комплексной предоперационной подготовки больных с ОЭЛ. Она заключается в проведении общей антибактериальной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной и симптоматической терапии и дифференцированном проведении бронхологических процедур. ФБС является одним из основных моментов для проведения местной терапии у этих больных.

Продолжительность и объем санационной ФБС определяется видом и распространенностью эндобронхита и эффективностью процедуры.

При катаральном аллергическом эндобронхите целью процедуры явилось подавление аллергического воспалительного процесса, профилактика гнойных осложнений и рецидива эхинококкоза. После максимальной аспирации бронхиального содержимого, производили лаваж теплым раствором антисептиков. При наличии крупного бронхиального свища производилась также и аспирация из ОП. После инстилляции отечной слизистой, особенно дренирующего бронха, производили орошение лекарственной смесью следующего состава: димедрол 1 % — 1.0 (супрастин 1.0), + преднизолон 30 мг на 5–7 мл раствора анестетика. Перед эавершением процедуры в устье дренирующего бронха вводим р‑ра цефалоспоринов и декасана. Процедура проводилась ежедневно в течении 3–4 дней, в последующем через день. Общее количество сеансов было от 3 до 6 дней. Ни у одного больного с катаральным эндобронхитом до операции не отмечено присоединение гнойного эндобронхита, т. е. эффективность санационной ФБС была 100 %.

При гнойном эндобронхите лечебную ФБС мы проводили как с целью санации гнойного процесса трахеобронхиального дерева, так и ускорение регресса его в перекистозной ткани и ОП. Кроме проводимых при катаральном эндобронхите мероприятий в состав лечебной смеси добавляли 20–30 мг химотрипсина, 1 мл ацетилцестеина, а в устье дренирующего бронха или непосредственно в ОП вводили еще и раствор антибиотика цефалоспоринов в разовой дозе, в соответствии с бактериограммой. Сеансы процедуры проводились ежедневно до 5–6 дней, в последующем по необходимости 1 раз в 2 дня. Количество сеансов было от 5 до 10 раз до операции. Положительный эффект в виде регресса общих и местных симптомов отмечен у 72,5 % больных с гнойным эндобронхитом, а у 27,5 %, хотя было отграничение процесса желаемого результата не было достигнуто, из-за больших размеров ОП в легком. Плохое дренирование у таких больных способствует дальнейшему распространению гнойно-воспалительного процесса за пределами фиброзной капсулы, вызывая выраженные признаки интоксикации. При отсутствии показаний к наружному дренированию таких осложненных кист у 10 наших больных произведено селективное назобронхиальное дренирование ОП под контролем ФБС. Правильность локализации катетера проверяли контрастным рентгенологическим исследованием. В таких случаях 2 раза в день промывалась ОП малыми порциями антисептика и в полость вводили раствор антибиотика в разовой дозе и протеолитические ферменты. Длительность процедуры составляла до 6 дней, в течении которого отмечен заметный положительный эффект, со стороны как общего, так и местного статуса.

Применение лечебной ФБС и вышеуказанных бронхологических процедур с помощью фибробронхоскопа в сочетании с комплексной предоперационной подготовкой позволило сократить сроки подготовки больных к радикальным операциям при прорыве неинфицированных кист в среднем на 5 дней, при инфицированных кистах с развитием гнойного эндобронхита на 8 дней. Данная тактика также позволила выполнить органосохраняющие операции у (66 %) больных и снизить резекции легкого на 8 %.

В послеоперационном периоде ФБС использовалось нами с целью профилактики и лечении аспирационных осложнений. С этой целью в ранние часы после операции до удаления интубационной трубки из трахеи ФБС проводили больным с массивной аспирацией во время операции — 8, с пролонгированной ИВЛ — 6. 24 больным с неполным регрессом эндобронхита до операции (15 больных), с аспирационной пневмонией (9 больных) в послеоперационном периоде проводили сеансы ФБС в количестве от 2 до 5. Клинико-рентгенологические признаки улучшения состояния больных были показанием к прекращению дальнейших процедур.

Заключение:
Использование санационной ФБС в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных, как один из основных моментов комплексной терапии позволило снизить частоту ранних послеоперационных осложнений на 21,9 %, и достигать положительных результатов в отдаленном периоде у 90 % оперированных.

Таким образом, целенаправленное использование цефалоспоринов при проведении лечебной ФБС у больных с ОЭЛ является весьма эффективным методом лечения. Включение санационной ФБС в комплекс мероприятий предоперационной подготовки и послеоперационного ведения сокращая сроки подготовки, способствуют увеличению количества органосохраняющих операций и уменьшению частоты послеоперационных осложнений.