Бронхоскопические методы в комплексном лечении острых деструктивных процессов лёгких

Куртуков В. А.,
к. м. н, врач-эндоскопист КГБУЗ «Городская больница № 5 г. Барнаул», старший научный сотрудник НИИ пульмонологии при ЦНИЛ АГМУ
Шойхет Я. Н.,
д. м. н, проф., член-корр. РАМН, зав. кафедры факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС АГМУ, руководитель НИИ пульмонологии при ЦНИЛ АГМУ
Седов В. К.,
к. м. н, зав. отделением гнойной торакальной хирургии КГБУЗ «Городская больница № 5 г. Барнаул»
г. Барнаул

Гнойно-деструктивные заболевания легких являются одной из сложных проблем хирургической пульмонологии. Многие авторы отмечают увеличение количества тяжелых и осложненных форм заболевания [1,2,3,4]. Удельный вес абсцессов легких, осложненных пиотораксом, кровотечением, сепсисом вырос за последние годы с 15,8 % до 43,6 % [5,6]. Несмотря на успехи в лечении легочных деструкций летальность при них составляет от 1,6 % до 15,6 %, а при осложненных формах достигает 54 % [7,8,9,10].

Важными направлениями исследований в области пульмонологии являются интенсификация лечебных мероприятий, использование новых антибактериальных препаратов, комбинирование консервативного лечения с методами «малой хирургии». Комплексное лечение, по данным разных авторов, позволяет достичь полного выздоровления у 13,7– 70 % больных, клинического излечения с образованием остаточной тонкостенной полости в 22–49 % [5,6,7,8,11,12,13]. Таким образом, необходимость дальнейших исследований в лечении острых абсцессов легких обосновывается ростом тяжёлых форм заболеваний, высокой летальностью при хирургическом лечении, неудовлетворительными отдаленными результатами.

Проведён анализ эффективности комплексного лечении острого абсцесса лёгкого с применением селективной транстрахеобронхиальной катетеризации полости деструкции и посегментарной санационной бронхоскопии у 60 больных, находившихся на лечении в отделении гнойной торакальной хирургии КГБУЗ «Городская больница № 5 г. Барнаул».

Эндоскопическая селективная транстрахеобронхиальная катетеризация полости острого абсцесса лёгкого осуществлялась под общим наркозом. Трахея интубировалась жёстким тубусом фирм Фриделя или Шторц. Жёсткий тубус выводился в подсвязочное пространство и под видеоконтролем трахея пунктировалась ниже перстневидного хряща иглой, через которую вводился катетер-микроирригатор в просвет трахеи (рис. 1). Катетер захватывался щипцами и устанавливался в дренирующий бронх (рис. 2). Установив катетер, приступали к проточной санации полости абсцесса с одновременной аспирации его содержимого через бронхоскоп. Правильность установки катерера-микроирригатора подтверждалась рентгенологически (рис. 3, 4). Свободный наружный конец катетера фиксировался швом на коже шеи.

В последующем через катетер проводилась санация полости абсцесса антисептиками с введением антибактериальных препаратов согласно чувствительности микрофлоры в течение 10–14 дней. При регулярном промывании полости абсцесса через установленный катетер увеличивалось активное откашливание, значительно улучшался дренаж. При введении и создании высокой постоянной концентрации антибактериальных препаратов полость быстро очищалась, воспаление стихало.

При гнойно-деструктивных процессах лёгких комплексное лечение включали санационные бронхоскопии под местной анестезией.

Процедура начиналась с аспирации содержимого бронхов с более поражённой стороны (рис. 5). После аспирации проводились инстилляции через канал бронхоскопа раствора физиологии подогретого до температуры тела в количестве до 8–10 мл за одно введение в главные и долевые бронхи для удаления мокроты с поверхности слизистой оболочки. Предварительная санация продолжалась до очищения поверхности слизистой оболочки бронхов от слизисто-гнойной мокроты, до уровня устьев сегментарных бронхов (рис. 6). После этого следовала дополнительная анестезия 2 % раствором лидокаина по 6,0 мл в каждое бронхиальное дерево при наличии мокроты с обеих сторон. В дальнейшем приступали непосредственно к посегментарной санации. Бронхоскоп вводился в каждый сегментарный бронх, и проводилась инстилляция антисептиков в количестве 10–20 мл за одно введение. После общей санации бронхиального дерева проводилась проточная санация полости деструкции легкого через ранее установленный катетер-микроирригатор (рис. 7).

При проточной санации хорошо отмывалось содержимое полости (рис. 8). Для хорошей санации бронхиального дерева под местной анестезией использовалось от 120 до 600 мл антисептического раствора. Проточная санация полости деструкции заканчивалась тщательной аспирацией промывных вод из просвета бронхов. По катетеру в деструктивную полость легкого вводились антибактериальные средства согласно чувствительности микрофлоры.

Проведенное лечение в основной группе больных привело к уменьшению частоты гнойного содержимого в бронхах на 18,4 % (р<0,05), слизисто-гнойного содержимого — на 23,3 % (р<0,01). В целом число больных в это группе без содержимого в бронхах увеличилось на 30 % (р<0,001).

После лечения число больных без патологического содержимого в бронхах в основной группе стало больше, чем в группе сравнения на 23,4 % (р<0,001), а число больных гнойной мокротой — меньше на 23,6 % (р<0,001).

После лечения в основной группе больных с отеком и диффузной гиперемией 2 и 3 степеней слизистой оболочки бронхов изменения такой степени исчезли, хотя до лечения они отмечались у 60 % больных. Число больных с бледно-розовой слизистой оболочкой увеличилось на 41,7 % (р<0,001), а очаговой гиперемией 1 степени — на 20 % (р<0,01).

У больных группы сравнения число больных с отеком и диффузной гиперемией 3 степени после лечения уменьшилось на 28,8 % (р<0,001). При этом выросло число лиц с отеком и диффузной гиперемией 1 степени на 11,7 % (р<0,05). Количество больных с бледно-розовой слизистой оболочкой бронхов увеличилось лишь на 11,7 % (р<0,05).

У больных острым абсцессом и гангреной легкого в основной группе реже на 9,0 % (р<0,01), чем в группе сравнения наблюдались легочные кровотечения, на 3,3 % (р<0,05) — серозный плеврит, на 6,0 % (р<0,01) — контрлатеральная пневмония. В целом в основной группе на 30,0 % (р<0,001) осложнений наблюдалось меньше, чем в группе сравнения.

В основной группе больных реже на 58,0 %, чем в группе сравнения пришлось применять методы хирургического дренирования и вскрытия гнойников в грудной полости и флегмоны груди.

В основной группе больных реже на 9,0 % (р<0,05), чем в группе сравнения в комплексном лечении применялись оперативные вмешательства. В группе сравнения у 3,3 % больных произведена пневмонэктомия, что не отмечено в основной группе. Кроме того у 4,7 % больных группы сравнения произведена лобэктомия. В основной группе она не применялись.

Полное выздоровление у больных основной группы было достигнуто у 36,7 % больных, а у пациентов группы сравнения — на 27,7 % реже (р<0,001).

В группе сравнения чаще отмечалось развитие пневмосклероза. Переход процесса в хронический в основной группе наблюдался реже на 12 % (р<0,01). Летальность в основной группе была меньше, чем в группе сравнения на 8,3 % (р<0,01).

Таким образом, при применении в комплексном лечении посегментарно-субсегментарной санации бронхов количество осложнений у больных острым абсцессом и гангреной легких уменьшилось на 30 % (p<0,01), частота применения оперативных методов лечения уменьшалась на 9,0 % (p<0,05).

В основной группе не встречались больные с отеком и диффузной гиперемии II–III степени, а в группе сравнения их было более 1/3 (p<0,01).

Применение посегментарно-субсегментарной санации бронхов позволило повысить число больных с полным выздоровлением на 27,4 % (p<0,001), уменьшить число лиц с переходом процесса в хронический на 12 % (p<0,01), снизить летальность на 8,3 % (p<0,01).

Список литературы:

1. Перельман М. И. Актуальные вопросы развития легочной хирургии//Хирургия.-1986.-N5.-с. 3–11.
2. Путов Н. В., Левашов Ю. Н., Медвенский Б. В. Хирургическая тактика при острых инфекционных деструкциях легких//Актуальные вопросы торакальной хирургии.-М.: Медицина, 1996.-с. 84.
3. Раднаев Л. Б. Консервативное и оперативное лечение больных с нагноительными заболеваниями легких и плевры//5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Москва, 1995.-485 с.
4. Стручков В. И., Недвецкая Л. М., Бочарова В. М., Современные принципы лечения острых абсцессов легких//Гнойные заболевания легких, 1987.-с. 22–26.
5. Григорьев Е. Г., Лазарева М. В., Пак В. Е. и др. Лечение острых осложненных абсцессов легких//В хирургии.1988.-N8.-с. 14–17.
6. Мустафин Д. Г., Трубников Г. И., Панскова М. Р. Неотложные состояния при острых инфекционных деструкциях легких//4 Национальный конгресс по болезням дыхания.-Москва, 1994.-480.
7. Баззаев Т. В., Гаусман Б. Я., Строев Е. А. Применение глицерина в коммплексном лечении гнойных плевролегочных полостей//4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 1994.-475.
8. Колесников И. С., Лыткин М. И., Лесницкий Л. С. и др. Актуальные проблемы хирургии острых нагноений легких//Гнойные заболевания легких. М.: Медицина, 1987. с. 14–19.
9. Лесницкий Л. С. Гангрена легких и ее хирургическое лечение//Автореф. дис. д‑ра мед. наук.-Л.. 1984.
10. Hagan I. L., Hardy I. D. Lung abscess revisited: A survey of 184 cases//Am. Surg.-1983.-vol.-197.-N6.-p.755–761.
11. Гладких В. Г., Троянов Г. В., Темирбулатов В. И., Селезнев Ю. П. Дренирующие методы “малой хирургии” в лечении абсцессов легких//Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.-Иркутск, 1990.
12. Лаптев А. Н. Диагностика и лечение гнойно-некротических деструкций легких//Пульмонология.-1996.-N2.-с. 22–27.
13. Чернобровый И. П., Шаталюк Б. П., Борисенко А. С. Сравнительная оценка различных методов лечения острых абсцессов легких//Грудн. хирургия.-1970.-N3.-с. 47–51.
14. Harber P., Terry P. B. Fatal lung abscess: review of 11 years experience//Siuth. Med. J.-1981.-vol.74.- p.282–283.