Возможности бронхоскопии в обеспечении хирургического лечения больных раком легкого

Колокольникова К. В., врач-эндоскопист ГКОД
Нагорная О. А., врач-эндоскопист ГКОД
Куква В. А., врач-эндоскопист ГКОД
Карасева Н. А., зав. онкоторакального отделения ГКОД
Паламарчук Г. Ф., профессор кафедры эндоскопии СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Г. Санкт-Петербург

Сведения о роли бронхоскопии в хирургии легких были впервые опубликованы Г. И. Лукомским в монографии «Бронхоскопия в хирургической клинике» (1962). В то время в клинической практике применялась ригидная бронхоскопия.

В последующие годы при хирургических вмешательствах на органах дыхания стала применяться гибкая фибро- и видеобронхоскопия.

Целью нашей работы было определение значимости бронхоскопии и разработка основных принципов ее выполнения для повышения эффективности хирургического лечения больных раком легкого (РЛ).

В течение 2014 г. в ГКОД было выполнено 345 диагностических, лечебных и вспомогательных бронхоскопий у 202 больных, подвергнутых хирургическому лечению по поводу РЛ. Атипичная резекция была выполнена 75 пациентам, лобэктомия — 73, билобэктомия — 13, пульмонэктомия — 27, расширенная пульмонэктомия — в 13 случаях, эксплоративная торакотомия — в 8.

При диагностической бронхоскопии гистологическая верификация опухоли с помощью биопсии была достигнута у 70 % больных: плоскоклеточный рак — в 53 % случаев, аденокарцинома — в 30 %, мелкоклеточный рак- в 10 %.

При гистологическом исследовании препаратов резецированных легких были установлены: плоскоклеточный рак — у 55 пациентов, аденокарцинома — у 58, недифференцированный рак — у 13, мелкоклеточный — у 5, смешанное строение злокачественной опухоли — у 5, злокачественный карциноид — у 4, метастатазы в легкие — у 12 больных.

Источником метастатического поражения легкого были меланома, рак почки, злокачественные опухоли желудка и толстой кишки, рак предстательной железы, яичника, шейки матки и саркома Юинга.

У 24 больных с предположительным диагнозом «рак легкого» по данным компьютерной томографии при хирургическом вмешательстве были выявлены неопухолевые процессы: туберкулезное поражение (11), постпневмонический фиброз (10), антракоз (1), аспергиллема (1), атрериовенозная мальформация (1). В 7 случаях была верифицирована гамартома легкого.

Основными показаниями к лечебно-диагностической и вспомогательной бронхоскопии у больных РЛ были:

• необходимость предоперационной санационной бронхоскопии у больных РЛ и сопутствующим гнойным трахеобронхитом;
• трудная интубация трахеи;
• интраоперационный бронхоскопический мониторинг;
• эндоскопическое лечение бронхолегочных осложнений в послеоперационном периоде.

Бронхоскопию выполняли видеобронхоскопом BF‑1T160 и портативным бронхоскопом MAF-TM фирмы “Olympus”.

Санационная бронхоскопия, выполненная у 15 больных гнойным трахеобронхитом, включала тщательную аспирацию содержимого и визуально-контролируемый лаваж бронхов изотоническим раствором NaCl с последующей инстилляцией 0,5 % раствора Диоксидина (5–10 мл). Курс лечебных бронхоскопий включал 2–3 процедуры на фоне антибактериальной терапии, что позволяло купировать воспалительный процесс и снизить риск развития послеоперационных осложнений.

Тем не менее, следует подчеркнуть, что у таких пациентов остается риск обострения воспалительного процесса в бронхах, что диктует необходимость обязательного бактериологического исследования содержимого бронхов до операции с определением вида и чувствительности микрофлоры к антибиотикам для выполнения, при необходимости, адекватной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Интубация трахеи по бронхоскопу требовалась у 8 пациентов с отсутствием нормальных анатомических ориентиров при таких изменениях как:

• деформация шейного отдела позвоночника;
• анкилоз височно-нижнечелюстных суставов;
• короткая шея;
• нарушение анатомии вследствие перенесенных ранее операций по поводу опухолей головы и шеи и ЛОР — органов.

Введение интубационной трубки по эндоскопу про водилось после премедикации под местной анестезией Лидокаином на спонтанном дыхании.

Наш опыт проведения интубации трахеи по эндоскопу позволяет рекомендовать обязательный предварительный ЛОР-осмотр накануне операции с целью прогнозирования трудной интубации, переводя ее тем самым из разряда экстренной в плановую, нивелируя «стрессовую ситуацию» для анестезиолога и эндоскописта.

Интраоперационная лечебно-диагностическая бронхоскопия была выполнена у 16 пациентов через интубационную трубку с коннектором на фоне ИВЛ.

Показаниями были:

• необходимость трансиллюминации бронхов, подлежащих удалению;
• контроль за состоянием культи резецированного бронха (длина культи и ее герметичность);
• эндоскопический гемостаз при экстренном хирургическом лечении больных РЛ на фоне легочного кровотечения;
• необходимость санации бронхов при стойком ателектазе сегмента или доли легкого во время операции (вследствие обтурации слизью, кровью, фрагментами опухоли).

В качестве примера приводим наше наблюдение эффективного применения бронхоскопии во время экстренного хирургического вмешательства по поводу РЛ, осложнившегося легочным кровотечением.

Больной И., 67 лет доставлен машиной «СП» в ГКОД с диагнозом: опухоль легкого, легочное кровотечение. При бронхоскопии выявлена злокачественная опухоль верхнедолевого бронха левого легкого, смешанная форма роста, продолжающееся кровотечение. Выполнена аспирация крови и инстилляция 5 % раствора Аминокапроновой кислоты — 10,0 мл. В связи с продолжающимся кровотечением в экстренном порядке была выполнена левосторонняя пульмонэктомия с системной лимфодиссекцией (оператор Карасева Н. А.). При повторной бронхоскопии во время операции извлечены сгустки крови в виде слепков из долевых и сегментарных бронхов правого легкого. Макропрепарат: преимущественно перибронхиальная опухоль верхнедолевого бронха левого легкого, около 4,0 см в диаметре, с полостью распада, в дне которой был аррозированный сосуд, являвшийся источником кровотечения. Гистологическое заключение: низкодифференцированный плоскоклеточный рак. На 17 сутки после операции больной в удовлетворительном состоянии был выписан.

Приведенный случай демонстрирует эффективность санационной бронхоскопии в профилактике легочных осложнений вследствие гемоаспирации. Санационная бронхоскопия в послеоперационном периоде потребовалась у 64 больных с бронхолегочными осложнениями: гиповентиляцией, ателектазом, пневмонией, обострением хронического бронхита.

К развитию бронхолегочных осложнений предрасполагают различные факторы и их сочетание:

• снижение кашлевого рефлекса после наркоза;
• положение на спине;
• микроаспирация содержимого желудка у больных с сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью;
• гиперсекреция вязкого слизистого секрета;
• смещение интубационной трубки в главный бронх.

У больных со спонтанным дыханием бронхоскопию проводили трансназально, а в условиях ИВЛ — через интубационную трубку. Местную анестезию выполняли 2 % раствором Лидокаина (8–10 мл). Основной задачей бронхоскопии у пациентов в послеоперационными осложнениями было восстановление проходимости и улучшение дренажной функции бронхов, что способствовало разрешению вторичных изменений в легких. У 3 больных в послеоперационном периоде развилась несостоятельность культи бронха, что явилось причиной послеоперационной летальности (1,5 %).

Непременными условиями безопасного выполнения бронхоскопии в послеоперационном периоде были:

• адекватная премедикация;
• местная анестезия дыхательных путей;
• респираторная поддержка;
• мониторинг показателей гемодинамики и газообмена (ЧСС, АД, SpO2).

Эти условия обеспечивались как эндоскопистом, так и анестезиологом-реаниматологом, участие которого при бронхоскопии было обязательным.

Комплекс мер по анестезиологическому пособию позволял выполнить эффективную и безопасную бронхоскопию, что подтверждалось клинически и данными рентгенологического исследования (Рис. 1, Рис. 2).

Таким образом, лечебно-диагностическая и вспомогательная бронхоскопия является неотъемлемой частью онкоторакальной хирургии и на всех этапах оперативного лечения способствует повышению его эффективности.