Возможности эндоскопии при легочных кровотечениях

Дробязгин Е. А.,
д. м. н., профессор кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ, торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ»
Чикинев Ю. В.,
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, торакальный хирург отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
Аникина М. С., врач-эндоскопист отделения эндоскопии ГБУЗ НСО «ГНОКБ»
г. Новосибирск

Легочное кровотечение является жизнеугрожающим состоянием и характеризуется высокой летальностью при его профузном характере.

За период с 2010 по 2014 год в отделении торакальной хирургии областной клинической больницы, клиники кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ на лечении находилось 60 пациентов с диагнозом легочное кровотечение. Возраст пациентов составил от 18 до 76 лет (мужчин — 30; женщин — 30).

Тактика лечения пациентов зависела от степени тяжести его состояния и степени кровотечения. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии, профузном легочном кровотечении (7 пациентов) первым этапом в условиях операционной выполнялась интубация трахеи тубусом ригидного бронхоскопа и фибробронхоскопия для санации трахеобронхиального дерева, устранения асфиксии и проведения топической диагностики кровотечения.

У большинства пациентов с профузным легочным кровотечением (6) удавалось лишь точно определиться со стороной кровотечения и устранить асфиксию. Далее проводилась обтурация бронха на стороне кровотечения (главный — 6; долевой — 1) поролоновым окклюдором округлой формы. Во всех случаях кровотечение было остановлено. В большинстве случаев (5) потребовалась установка 1 окклюдора. Лишь у 2 пациентов для достижения стойкого гемостаза требовалась установка 2 окклюдоров. После этого вновь проводилась санация трахеобронхиального дерева и интубация под контролем эндоскопа (при окклюзии главного бронха).

Далее пациент переводился в ОРИТ, а после стабилизации состояния выполнялась аорто-артериография с эмболизацией бронхиальных артерий на стороне поражения. Длительность нахождения поролоновых обтураторов в бронхе составляла в среднем 3 суток. Удаление обтураторов также осуществлялось в условиях операционной с последующей санацией трахеобронхиального дерева. Рецидивов кровотечения в момент удаления обтураторов не было. У 1 пациента с центральным раком левого легкого через 3 суток после удаления обтуратора, был рецидив кровотечения, закончившийся летальным исходом.

При поступлении с кровотечением I и II степени и стабильном состоянии пациентов, кровотечение останавливалось консервативными мероприятиями с обязательным проведением фибробронхоскопии на 2–3 сутки для исключения рецидива кровотечения, определения источника, диагностики фонового заболевания и санации трахеобронхиального дерева. При рецидиве кровотечения выполнялась аорто-артериография с эмболизацией бронхиальных артерий на стороне поражения. У 6 пациентов выполнялась фибробронхоскопия с установкой клапанного бронхоблокатора Medlung для остановки кровотечения или с профилактической целью.

Бесспорным преимуществом данного метода является простота его выполнения, возможность установки в условиях как местной, так и общей анестезии. Клапанный бронхоблокатор устанавливался на фибробронхоскопе в долевой бронх (среднедолевой бронх — 1 пациент; верхнедолевой бронх — 2; нижнедолевой бронх — 3). Использовались клапаны размером 10 (1 пациент), 11 (4) и 12 (1). Осложнений в процессе установки не отмечено. Длительность нахождения клапана в бронхе составляла 7 дней. После этого клапан удалялся при фибробронхоскопии при помощи щипцов «крысиный зуб». Рецидива кровотечения после удаления клапана не отмечалось. Осложнений стояния клапана в бронхиальном дереве не отмечено.

Таким образом: тактика лечения пациентов с легочными кровотечениями зависисит от степени выраженности кровотечения и состояния пациента. У основной массы пациентов кровотечение останавливается при использовании консервативных мероприятий. Эндоскопическая оценка бронхиального дерева является обязательной и должна выполняться у всех пациентов, но время ее выполнения зависит от тяжести состояния пациента и темпа кровотечения. В случае профузного легочного кровотечения, тяжелого или крайне тяжелого состояния пациента считаем оптимальной сочетанную (ригидную и фибро-) трахеоброноскопию с санацией и окклюзией долевого или главного бронха поролоном не срок не менее 3 суток. При возможности проведения фибробронхоскопии (минимальное кровотечение при стабильном состоянии или вмешательство с профилактической целью), возможна установка клапанного бронхоблокатора в бронх-источник кровотечения на срок 1 неделя и более. Обязательным считаем дополнение эндоскопических методов рентген-эндоваскулярными для эмболизации бронхиальных артерий