Экстренная лечебно-диагностическая бронхоскопия при неотложных состояниях, осложненных острой дыхательной недостаточностью

Дегтерев Д. Б., Паламарчук Г. Ф., Шлык И. В., Кузьмин-Крутецкий М. И., Сафоев М. И., Гогохия Х. О., Афончиков В. С.
Спб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе
Кафедра эндоскопии СЗГМУ им И. И. Мечникова
г. Санкт-Петербург

Неотложными состояниями (НС) в медицинской практике принято считать заболевания, вызывающие быстрое ухудшение состояния пациента и при отсутствии немедленной медицинской помощи несущие в себе угрозу для жизни (Сумин Н. Н., 2000).

Одним из угрожающих осложнений при НС является острая дыхательная недостаточность (ОДН) при показателях PaO2 < 60 мм рт ст. и PaCO2 > 50 мм рт ст.

В большинстве случаев ОДН развивается вследствие нарушений проходимости дыхательных путей (ДП) при их обтурации вязким слизисто-гнойным секретом, фибрином, кровью, копотью, пищевыми массами на фоне отека слизистой оболочки (СО) и бронхоспазма, а также при обтурации инородным телом, при рубцовых и опухолевых стенозах трахеи и бронхов.

К другим причинам ОДН при НС относятся:

• образование карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом: HbCO> 20–40 %;
• образование метгемоглобина и нарушение тканевого дыхания при отравлении диоксидом азота и другими цианидами, образующимися при сгорании азотсодержащих материалов, а также при отравлении токсическими веществами, такими как парацетамол, анестезин, метадон, оксибутират и др: MtHb> 30–50 %;
• снижение возбудимости или паралич дыхательного центра при ЧМТ, инсульте, коматозных состояниях различного генеза.

Ведущее значение в диагностике причины обструкции бронхов и её устранении у больных с НС принадлежат экстренной лечебно — диагностической бронхоскопии.

В течение 2013–2014 гг. экстренная бронхоскопия была выполнена у 2200 больных и пострадавших, находившихся на лечении в НИИ СП им. И. И. Джанелидзе по поводу неотложных состояний, осложненных ОДН.

Наиболее частыми НС были:

• ожоги ДП (ингаляционная травма) — у 430 обожженных;
• бронхолегочная аспирация содержимого желудка, состоявшаяся при интубации трахеи на вводном наркозе, ЧМТ, инсульте, наркотическом и алкогольном опьянении, при энтеральном питании — у 210 больных;
• тяжелая сочетанная травма с доминирующим повреждением грудной клетки с разрывом легкого и внутрилегочным кровотечением, коллабированием легкого при пневмо- и гемотораксе — у 45 больных.

Основным показанием к экстренной бронхоскопии была необходимость оценки состояния проходимости ДП и устранения причин их обструкции.

Исследование ДП проводили гибким эндоскопом через интубационную трубку № 8,5 или № 9 с коннектором на фоне непрерывной ИВЛ с участием анестезиолога — реаниматолога. Анестезия трахеи и бронхов выполнялась 2 % раствором лидокаина. У части больных «с трудными дыхательными путями» была выполнена интубация по бронхоскопу.

Осмотр дыхательных путей включал определение уровня дистального конца интубационной трубки по отношению к карине бифуркации трахеи, оценку проходимости бронхов, наличия патологического содержимого и его характер, наличие гиперемии и отека СО, эрозий, повышенной кровоточивости.

На основании бронхологических исследований были установлены прямые и косвенные эндоскопические признаки изменений, обусловленных термическим и химическим повреждением СО ДП при ингаляционной травме и аспирации содержимого желудка, а также травмой грудной клетки с повреждением легкого и кровотечением.

Основной задачей у всех больных с выявленной бронхолегочной патологией было восстановление проходимости ДП и улучшение легочного газообмена.

Для эвакуации патологического содержимого из ДП применялась вакуумная аспирация и лаваж бронхов. В качестве промывной жидкости использовались изотонический раствор натрия хлорида или 2 % раствор гидрокарбоната натрия (30–40 мл). С помощью этих методов санации проходимость бронхов была восстановлена у подавляющего большинства больных, за исключением тех случаев, когда копоть была плотно фиксирована к СО трахеи и бронхов. Для эндобронхиальной терапии использовали 0,5 % раствор диоксидина в качестве антибактериального средства (10 мл), гидрокортизон (125 мг — 5 мл) при выраженном отеке СО; 5 % раствор аминокапроновой кислоты в качестве ингибитора фибринолиза при легочном кровотечении.

Комплексная терапия у больных с НС включала системное применение антибиотиков, 0,5 % раствора метронидазола, кортикостероидов, бронхолитиков, гемостатических средств при кровотечении.

На основании собственного клинического опыта с учетом рекомендаций отечественных и зарубежных авторов были разработаны основные принципы и алгоритмы оказания экстренной бронхологической помощи больным с НС, осложненными ОДН вследствие нарушений проходимости ДП.