Желудочно-кишечные кровотечения у больных сахарным диабетом

Королев М. П.,
заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА
Федотов Л. Е.,
профессор кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА, заведующий 5 хирургическим отделением СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница»
Филонов А. Л.,
аспирант кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА
Климов А. В., ст. лаборант кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА
г. Санкт-Петербург

Проблема гастродуоденальных кровотечений до настоящего времени остается одной из самых актуальных в ургентной хирургии. В последние годы отмечается значительный прогресс в их лечении. Послеоперационная летальность снижена до 2-4% (Tscjitani S., 1996). Это связано, прежде всего, с развитием диагностической и оперативной эндоскопии.

Однако проблема лечения желудочно-кишечных кровотечений на фоне тяжелой соматической патологии далеко не разрешена. Летальность в этой группе больных по данным разных авторов составляет около 40%, у отдельных категорий достигает 45%. Возможности выполнения оперативных вмешательств также ограничены у пациентов с декомпенсированной сопутствующей патологией. Лечебная тактика у больных с желудочно-кишечными кровотечениями на фоне сахарного диабета практически не освещена в литературе.

В основу нашей работы положен опыт лечения больных сахарным диабетом, у которых развилось кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в период с 2005 по 2008 гг. Исследование проводилось на базе Городской Мариинской больницы. Изучаемую группу со ставили 58 человек, Из них было 35 мужчин и 23 женщины. Возраст пациентов варьировал от 25 до 82 лет, средний возраст составил 57,2 года.

Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты, у которых гастродуоденальное кровотечение развилось как осложнение сахарного диабета. Количество больных в первой группе составило 36 человек. Во вторую группу были включены пациенты с язвенными кровотечениями на фоне сопутствующего сахарного диабета, их было 22 человека.

Из общего числа исследованных 25,86% (15 пациентов) страдали сахарным диабетом 1 типа, 74,14% — сахарным диабетом 2 типа (43 случая). Длительность заболевания сахарным диабетом варьировала от 0 (впервые выявленный) до 20 лет, средний показатель составил 5,79 года. Причем в первой группе он оказался выше и составил 6,9 года, во второй – 3,1 года.

При поступлении в стационар 32,76% пациентов находились в фазе декомпенсации углеводного обмена, 20,69% — в фазе субкомпенсации, 46,55% — в фазе компенсации. Были выявлены различия среди групп изучаемых пациентов: в первой группе преобладали больные в фазе декомпенсации (55,17%), во второй группе — в фазе компенсации (67,24%).

Всем пациентам, поступающим в стационар с признаками желудочно-кишечного кровотечения, выполняется экстренное эзофагогастродуоденоскопическое исследование. Целями эндоскопии являлись определить уровень кровотечения, локализовать источник кровотечения, определить характер и стадию кровотечения, оценить возможность эндоскопического гемостаза.

В первой группе больных источники кровотечения распределились следующим образом: в 55,55% (20 случаев) источником стал эрозивный процесс в верхних отделах пищеварительного тракта, в 38,89% (14 случаев) – острые язвы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, в 2 случаях были выявлены кровоточащие трещины кардии.

Во второй группе пациентов в 50% случаев (11 больных) выявлена хроническая язва желудка, в 31,82% (7 больных) – хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, в 18,18% (4 пациента) – подострые язвы.

В 67,24% случаев сахарный диабет сочетался с другой соматической патологией (во второй группе язвенная болезнь не учитывалась). Наиболее часто встречались сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, различные формы ишемической болезни сердца) – в 46,55%, реже – пневмонии (13,79%), патология почек (12,07%), эндокринная патология (6,90%), онкологические заболевания (3,45%). У 23 пациентов (39,66%) был отмечен полиорганный характер сопутствующей патологии.

Лечебная тактика у тяжелых соматических больных с желудочно-кишечными кровотечениями остается дискутабельной. Все пациенты получали комплексную консервативную терапию, которая обязательно включала в себя большие дозы блокаторов протонной помпы, нормализацию гликемии крови, коррекцию кетоацидоза и трансфузию компонентов крови по показаниям. Предпочтительным являлось лечение этой группы больных в условиях реанимационного отделения.

Среди методов остановки кровотечения особое внимание уделялось эндоскопическим методикам. Сегодня предложено большое число способов эндоскопического гемостаза. Среди них в нашей клинике применяются инъецирование раствором адреналина, диатермокоагуляция, орошение капрофером, клипирование, аргоноплазменная коагуляция и сочетание этих методик. В последние годы мы отдаем предпочтение клипированию и аргоноплазменной коагуляции. Эти методы в большинстве случаев позволяют добиться стойкого гемостаза и являются доступными в современных условиях. При невозможности или неэффективности эндоскопических методик и высоком риске рецидива кровотечения выполнялись хирургические вмешательства. Ведение этой группы пациентов должно осуществляться совместно хирургом и эндокринологом.

В первой группе пациентов большинство из них получали только консервативную терапию – 23 случая (63,89%). В 13 случаях (36,11%) лечение дополнялось эндоскопическими методами гемостаза: сочетанием обкалывания адреналином и орошения капрофером применено в 6 случаях, клипирования + обкалывания адреналином – в 5 случаях, у 2 пациентов – аргоноплазменной коагуляцией. В 1 случае в связи с рецидивом кровотечения из острой язвы пришлось выполнить гастротомию, прошивание кровоточащего сосуда (пациент скончался в раннем послеоперационном периоде).

Во второй группе всем пациентам применялась активная тактика. В 10 случаях (45,45%) успешно использовали эндоскопическое пособие: сочетание обкалывания адреналином и орошения капрофером — в 2 случаях, клипирование + обкалывание адреналином – в 6 случаях, у 2 пациентов – аргоноплазменную коагуляцию. В 12 случаях выполнено хирургическое вмешательство в объеме резекции 2/3 желудка. Обязательным условием у этих больных является адекватная предоперационная подготовка.

В 67,24% (39 пациентов) удалось добиться положительного клинического результата, больные были выписаны под амбулаторное наблюдение. Умерло 21 больных, что соответствует показателю общей летальности 36,2%. Из них рецидив кровотечения отмечен только у 2 пациентов. У остальных умерших причина летальности – сосудистые осложнения и прогрессирующая недостаточность кровообращения. Большую часть умерших составили пациенты первой группы (19 человек), что соответствует показателю летальности в этой группе 52,78%. Летальность во второй группе составила 9,1%. При применении эндоскопических методик летальность – 13,04%.

По результатам исследования можно сделать некоторые выводы. При длительном заболевании сахарным диабетом и развитии сосудистых осложнений пациенты склонны к развитию гастродуоденальных кровотечений из эрозий и острых язв верхних отделов пищеварительного тракта. Чаще такие кровотечения развиваются на фоне декомпенсации углеводного обмена. Больные сахарным диабетом с клиникой желудочно-кишечного кровотечения требуют дифференцированного подхода к лечебной тактике и сужению показаний к хирургическому вмешательству. Залогом успешного лечения является комплексная консервативная терапия, включающая в себя применение блокаторов протонной помпы, нормализацию гликемии крови, коррекцию кетоацидоза. Предпочтительными являются методики эндоскопического гемостаза, в частности клипирования и аргоноплазменной коагуляции. Они позволяют достичь стойкого гемостаза и снизить показатели летальности до 13%. Хирургическое вмешательство должно выполниться только при невозможности или неэффективности эндоскопических методик и высоком риске рецидива кровотечения после адекватной предоперационной подготовки.