Остановка и профилактика кровотечений, обусловленных синдромом Меллори–Вейсса — только эндоскопия?

С. Г. Шаповальянц, М. Е. Тимофеев, А. И. Михалёв, Е. Д. Фёдоров, П. Л. Чернякевич, С. А. Кудрявец, Т. В. Дземешкевич,
НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н. И. Пирогова (зав. проф. Шаповальянц С. Г.), 31 ГКБ (глав. врач. член-корр. РАМН, проф. Г. Н. Голухов)
г. Москва

Вступление:
Синдром Меллори–Вейсса (СМВ) — желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром (МКБ-10) — относится к числу остро развивающихся заболеваний и проявляется пищеводно-желудочным кровотечением из острых продольных разрывов слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода или кардии. Детально они изучены в 1929 году, когда K. Mallory и S. Weiss, чьими именами и назван этот синдром, при вскрытии трупов 4-х больных, умерших от желудочно-кишечного кровотечения, обнаружили линейные разрывы слизистой оболочки пищеводно-кардиальной области. В 1955 г. Whiting и Barron выполнили первую успешную операцию в объеме гастротомии и ушивания разрывов, а в середине 70-х годов появились первые сообщения об успешной остановке кровотечений при синдроме Меллори – Вейсса через эндоскоп. СМВ считали большой редкостью до широкого внедрения в клиническую практику гибковолоконных эндоскопов. В настоящее время, по данным больших статистик, этот синдром диагностируется в 5 — 17 % всех случаев острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и в 36 — 50 % кровотечений неязвенной этиологии. В последние годы около 88-96 % больных лечатся консервативными и эндоскопическими методами с летальностью 2 — 3 %. В то же время при неэффективности такого лечения у 6-12 % больных выполняются оперативные вмешательства с послеоперационной летальностью достигающей 10-60%.

Цель работы:
Проанализировать данные клиники и показать роль и возможности современной эндоскопии в диагностике и лечении кровотечений, обусловленных синдромом Меллори-Вейсса.

Материалы и методы:
В нашей клинике с I. 1994 по XII. 2010 года находилось на лечении 573 пациента с СМВ, что составило 14,7 % от числа всех пациентов находившихся в клинике по поводу желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта за это время и 23,3 % среди всех пациентов с кровотечениями неязвенной этиологии. Возраст больных колебался от 16 до 91 лет и в среднем составил 41,9 ± 2,7 года. Мужчин было 464 (81,0 %), женщин 109 (19,0 %). Больных с кровотечением лёгкой степени было 459 (80,1 %), средней степени тяжести 97 (17,0 %) и тяжёлой степени – 17 (2,9 %). Клиническая картина заболевания складывалась из симптомокомплекса желудочно-кишечного кровотечения и жалоб, характерных для фоновых заболеваний. Фоновые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта явились предрасполагающими факторами разрывов слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода и кардиального отдела желудка. Преобладали пептические и воспалительные заболевания пищевода на фоне гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, желудка и двенадцатиперстной кишки. Прогностически неблагоприятным явилось сочетание СМВ и варикозного расширения вен, вследствие цирроза печени. У многих пациентов встречалась язвенная болезнь желудка и луковицы 12-ти перстной кишки с признаками деформации и нарушения эвакуации из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта или признаками дуодено-гастрального рефлюкса. У десяти больных были выявлены различные опухолевые поражения желудка, в том числе у одного из них в области пищеводножелудочного перехода. Значительную часть исследований — 482 (84,1 %) — выполнили под местной анестезией зева с использованием в премедикации наркотических анальгетиков, холинолитиков и антигистаминных средств. При беспокойном поведении больных, затрудняющем адекватный осмотр и выполнение гемостаза, у 83 (14,5 %) больных применили внутривенную анестезию. У 8 (1,4 %) пациентов с тяжелой кровопотерей исследование выполнялось под эндотрахеальным наркозом.

Результаты:
Неотложное эндоскопическое исследование, выполненное в первые часы от поступления или развития кровотечения в стационаре, позволило определить источник кровотечения у всех 573 (100 %) больных с СМВ. Эндоскопические вмешательства продолжались от 10 до 120 минут, составив в среднем 37,6 + 3,2 минуты.

Продолжающееся кровотечение было выявлено у 179 (31,2 %) больных (рис.1): струйноеу 70 (12,2 %) и диффузное у 109 (19,0 %) больных. Остановившееся на момент эндоскопического осмотра кровотечение было выявлено у остальных 394 (68,8 %) больных, при этом стигмы перенесенного кровотечения в виде тромбированных сосудов и/или фиксированных сгустковбыли обнаружены у 241 (42,1 %) из них (рис.2), а разрывы слизистой оболочки без стигм кровотечения — у 153 (26,7 %) пациентов (рис.3). По количеству разрывов больные распределись следующим образом: единичные разрывы выявлены у 396 (69,1 %) больных; два разрыва — у 129 (22,5 %), три — у 30 (5,2 %), четыре разрыва у 14 (2,4 %) и пять у 4 (0,8 %) больных. Разрывы наиболее часто локализовались в области пищеводно-желудочного перехода — 437 (76,2 %), реже в области кардиального отдела желудка – 96 (16,8 %) и в области абдоминального отдела пищевода – 40 (6,9 %). Размеры повреждений имели различные характеристики: так длина разрывов колебалась от 5 до 50 мм и в среднем составила 17,3 ± 1,6 мм; ширина варьировала от 3 до 8 мм и в среднем составила 3,8 ± 0,3 мм; глубина разрывов колебалась от 2 до 6 мм, составив в среднем 3,2 ± 1,2 мм. Используя классификацию Bellmann и соавт., 1974 г., основанную на оценке глубины разрывов, мы выделили: 394 (68,8 %) больных с I степенью (разрыв, ограниченный слизистой оболочкой), 144 (25,1 %) больных со II степенью (разрыв слизистого и подслизистого слоёв) и 35 (6,1 %) больных с III степенью (разрыв стенки органа вплоть до мышечно-серозного слоя).

Всего лечебная эндоскопия была выполнена у 356 (62,2 %) из 573 пациентов с СМВ: с целью остановки продолжающегося кровотечения у всех 179 больных с активным, продолжающимся на момент осмотра кровотечением и с целью профилактики рецидива кровотечения у 177 со стигмами перенесенного кровотечения в виде крупных тромбированных сосудов и/или фиксированных сгустков. У остальных 217 больных с отсутствием стигм кровотечения или мелкими сосудами в краях разрыва лечебные профилактические мероприятия не проводились. С целью эндоскопического гемостаза у 268 пациентов использовали инъекционные методы (введение раствора адреналина — 36, этанол-новокаиновой смеси — 232, чистого этанола — 6); у 43 — термические (монополярная диатермокоагуляция — 15; аргоно-плазменная коагуляция- 28) и у 9 — механический метод в виде эндоскопического клипирования. У 36 пациентов с целью выполнения гемостаза использовали комбинацию этих методов.

Непосредственная эффективность эндоскопического гемостаза у больных с СМВ при продолжающемся кровотечении составила 99,5 % — остановить кровотечение эндоскопическими методами удалось у 178 из 179 пациентов с активным кровотечением. В одном случае у больного 55 лет с активным профузным кровотечением из разрыва слизистой в области пищеводно-желудочного перехода на фоне варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка 3 ст. эндоскопическая остановка кровотечения комбинированным способом была неэффективна. Этот больной был экстренно оперирован в объеме лапаротомии, ушивания дефекта слизистой с летальным исходом в первые сутки после операции. Других неудач и осложнений во время эндоскопического вмешательства не было.

Рецидивы кровотечения в сроки от 18 часов до 5 суток возникли у 20 (3,5 %) из 573 пациентов. Наиболее часто (12 больных) рецидивы кровотечения развились у пациентов, у которых на момент первичного эндоскопического вмешательства имелось продолжающееся кровотечение высокой интенсивности из больших и глубоких разрывов пищеводно-желудочного перехода. У больных имевших стигмы перенесенного и остановившегося на момент первичного эндоскопического вмешательства кровотечения, рецидив последнего возник у 7 больных. У больных с отсутствием стигм кровотечения в момент первичной эзофагогастроскопии рецидив кровотечения отмечен в одном случае. При рецидиве кровотечения у всех 20 больных была предпринята повторная эзофагогастродуоденоскопия, при этом успешный гемостаз удалось осуществить у 19 из них. Лишь в одном случае, в связи с неэффективностью повторного эндоскопического гемостаза, было выполнено хирургическое вмешательство: лапаротомия, гастротомия с ушиванием глубоких разрывов пищеводно-желудочного перехода и варикозно расширенных вен этой области.

Выписка больных на амбулаторное лечение осуществлялась на 5-12 сутки; средний койко-день составил 7,7 ± 1,8 дней. Общая летальность у больных с СМВ за анализируемый период составила 2,8 % (умерло 16 из 573 больных). Лишь у 3 из них летальный исход был обусловлен массивным кровотечением из области разрыва, при этом непосредственным источником геморрагии явились варикозно расширенные вены в зоне кардии (2) и в одном непосредственно разрыв слизистой в области пищеводно-желудочного перехода. Летальные исходы у остальных 13 пациентов, подавляющее число которых (10) страдало хроническим алкоголизмом, были связаны с прогрессированием основного заболевания, а в одном случае с травмой не совместимой с жизнью в результате суицидальной попытки. У всех этих пациентов кровотечение было остановлено и не сыграло ведущей роли в танатогенезе.

Заключение:
Синдром Меллори-Вейсса — распространенное заболевание, составляющее весомую долю в структуре острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта и угрожающее жизни больного. Новые методы неотложной эндоскопической диагностики и лечения расширяют возможности эффективной остановки и профилактики кровотечений, обусловленных данным синдромом. Эндоскопические вмешательства являются методом выбора при этом заболевании, позволяя осуществить успешный гемостаз у 99,5 % больных и снизить количество неотложно оперируемых больных до 0,5 %.