Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода и желудка в лечении и профилактике кровотечений и их рецидивов

А. А. Филин, Л. М. Мяукина, А. В. Филин, Ленинградская областная клиническая больница
В. А. Дуванский, ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России»
г. Санкт-Петербург

Проблема:
Увеличение числа больных циррозом печени за последние десятилетия стало одной из наиболее важных проблем современной медицины. Самым опасным осложнением является острое кровотечение из варикозных вен пищевода (Рис.1) и желудка. При первом эпизоде кровотечения летальность составляет около 50%, а частота развития рецидива по данным разных авторов от 45% до 90% (J. Turnes et al., 2006; C. Bureau et al., 2008). При повторном кровотечении смертность достигает 95%.

Появление и совершенствование малоинвазивных эндоскопических методик диагностики, превентивного лечения и гемостаза открыло новую страницу в решении проблемы варикозного расширения вен пищевода и желудка и показали высокую эффективность при остром кровотечении. Показатель достижения гемостаза при этом составил более 90 %, а летальность снизилась до – 15 % (N. Sugimoto et al., 2007). В литературе имеются данные о положительных результатах при применении эндоскопических методов для профилактики рецидивов кровотечений портального генеза (D. Jaklewicz et al., 2007; J. C. Garcia-Pagan et al., 2008). Высокая летальность при первом эпизоде кровотечения из ВРВ пищевода определяет значимость выработки чётких критериев риска его возникновения, что позволило бы определить показания к первичной профилактике кровотечений и сроки её проведения (А. Е . Борисов, 2001, А. А. Щеголев, 2002).

Некоторые авторы, высоко оценивая непосредственные результаты эндоскопических вмешательств, высказывают сомнения в их эффективности в отдаленные сроки наблюдения, и предлагают проводить хирургические вмешательства отсрочено (А. К . Е рамишанцев, 2002; В. В. Семенова 2007). Другие исследователи придерживаются иной точки зрения, утверждая, что применение эндоскопических методов гемостаза улучшает выживаемость пациентов как в остром периоде, так и в отдаленные сроки наблюдения (P. Sauer, J. Hansmann et al., 2002, О. А. Аль-Сабунчи, 2007).

Высокий процент осложнений и низкая выживаемость больных диктуют необходимость совершенствования лечебной тактики при пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза, которая должна основываться на знаниях патогенеза их возникновения и дифференцированном подходе к их лечению.

Цель:
Улучшение методов лечения и прогноза пациентов с варикозным расширением вен пищевода и желудка, а так же предотвращение первичных и рецидивных кровотечений с использованием эндоскопических методик (эндосонографическая диагностика, эндоскопическое лигирование вен пищевода и желудка).

Методы:
Мы использовали пластиковые лигатуры, прямые и скошенные торцевые колпачки и лигирующее устройство фирмы «Olympus» для перевязки вен в пищеводе и желудке. Изредка использовали «Six-Shooter» с резиновыми кольцами фирмы «COOK» для лигирования в пищеводе. В некоторых случаях использовали метод эндоскопической ультрасонографии для диагностики глубоких и перфорантных вен пищевода, а так же для выявления расширенных вен желудка, не диагностируемых при рутинном осмотре.

Результаты:
Наш опыт лечения данной группы больных составляет 12 лет. Выполнено 265 сеансов лигирований у 198 пациентов с варикозным расширением вен пищевода и желудка II и III степени (по классификации N. Soehendra, 1997г.). Максимальное количество лигирований у одного пациента – 4. В большинстве случаев был достигнут положительный эффект (полная либо частичная эрадикация варикозно расширенных вен при отсутствии первичного либо рецидивного кровотечения). Эндоскопическое склерозирование в комбинации с лигированием было выполнено в 25 случаях. После лигирования все пациенты отмечали умеренную болезненность в груди и явления дисфагии в течение 1-2 дней после вмешательства. Во время лигирования и в ранний послеоперационный период диагностированы следующие осложнения: срезание варикозного узла лигатурой – 4, отсроченное кровотечение – 2, реактивный медиастинит – 1, что составило 2,6 %. В результате применения склерозирования осложнения в виде глубоких язв пищевода в зоне сведения склерозанта – 2, внутрислизистая гематома – 1, кровотечение – 1, развились в 16 % случаев.

Все указанные осложнения купированы консервативно или с применением эндоскопических методик. Максимальный срок наблюдения пациентов после эндоскопического лечения – 12 лет. Последующее эндоскопическое наблюдение осуществлялось каждые 6-12 месяцев. За период наблюдения два пациента с циррозом печени (С класс по Child-Pugh) и выраженной сопутствующей патологией умерли от рецидива кровотечения из варикозных вен. Пациентам с рецидивом варикозных вен либо неэффективностью первого этапа лигирования выполняли дополнительные сеансы лигирования (до 4 этапов). Пациентам с кровотечением в анамнезе дополнительно после лигирования вен пищевода при развитии локального рецидивных вариксов выполняли эндоскопическое склерозирование.

Эндоскопическая ультрасонография выполнялась пациентам с кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка в анамнезе, с рецидивом варикозных вен после эндоскопического лечения, что в данной группе пациентов помогло выявить ранее не диагностированные расширенные вены свода желудка (Рис.2) и перфорантные вены пищевода (Рис.3), как фактор риска развития рецидива варикозных вен. В ряде случаев, при верификации гигантских варикозных вен пищевода и желудка, с наличием перфорантных вен большого диаметра своевременно рекомендовать пациентам ангиохирургическое и хирургическое лечение (эмболизация варикозных вен, порто-системное шунтирование).

Выводы:
Эндоскопическое лигирование, как изолированный метод, эффективен в профилактике первичных варикозных кровотечений пищевода и желудка. Эндоскопическое лигирование в сочетании с эндоскопическим склерозированием может применяться для профилактики рецидивных варикозных кровотечений пищевода и желудка. Эндоскопические методы лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка снижают риск смертности от варикозного кровотечения, не влияя на течение основного заболевания. Эндоскопическая ультрасонография позволяет более точно, в сравнении с обычным эндоскопическим осмотром, верифицировать варикозные вены и избрать наиболее эффективный метод лечения. Однако, диагностическая ценность эндосонографии в пищеводе остаётся темой для обсуждения.