Вторичная эндоскопическая профилактика при пищеводно-желудочных варикозных кровотечениях

В. А. Кащенко, Е. А. Сишкова, Д. В. Распереза, Е. Г. Солоницын, С. М. Лобач,
Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова
г. Санкт-Петербург

Варикозное кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка — жизнеугрожающее состояние. Среди пациентов с варикозным расширением вен пищевода и желудка (ВРВП и Ж) у 30-40 % в течение жизни развивается кровотечение, которое сопровождается летальностью, которая, без эндоскопического лечения, может достигать 50 %. Эндоскопическая склеротерапия (ЭС) и эндоскопическое лигирование (ЭЛ) в последние десятилетия стали «золотым стандартом» лечения и профилактики кровотечений из гастроэзофагеальных вариксов. При одинаковой эффективности в отношении первичного гемостаза, эрадикации вен, снижении уровня летальности, ЭЛ имеет существенные преимущества перед ЭС. В частности, отмечается меньшая частота развития осложнений и более быстрое достижение эффекта эрадикации варикозных вен. В тоже время, ЭЛ ассоциировано с высоким уровнем рецидива вариксов в отдаленном периоде после лечения, что создает угрозу рецидива кровотечения. Вероятно, что оптимальное использование положительных качеств обоих методов позволит надежно и быстро достигнуть эрадикации вен и снизить частоту развития рецидива вариксов и рецидивных кровотечений в отдаленном периоде.

Материалы и методы:
В исследование включены 92 пациента с циррозом печени (мужчин – 54, женщин – 38, средний возраст – 48 + 11.7 лет), находившихся на лечении в КБ № 122 в период с 1998 по 2009 гг. Тринадцать пациентов относились к функциональной группе Child А, 56 больных – к группе Child В и 23 человек – к группе Child С. Только ЭЛ выполнено 28 пациентам, у 64 пациентов ЭЛ сочетали с ЭС.

До проведения эндоскопического лечения все пациенты перенесли кровотечения (от 1 до 5) в сроки от 1 месяца до 1.5 лет. У большинства пациентов (84 человека) источником кровотечения явились варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП), у 8 больных источник геморрагии локализовать не удалось.

При эндоскопическом осмотре у пациентов определялись ВРВП: диаметром до 1 см извитой (F2) формы — в 22 случаях; диаметром 1.0 см и более узловатой (F3) формы – у 70; у всех 92 пациентов с маркерами «красного цвета». У 32 пациентов ВРВП сочетались с ВРВЖ (у 8-ми с локализацией и в кардии, и в своде желудка). Во всех этих случаях отмечены узловатая (F3) форма пищеводных вен и их диаметр свыше 1.0 см.

При выполнении процедуры лигирования устанавливали от 4 до 12 лигатур на всем протяжении варикозных вен по спирали в восходящем направлении от кардиоэзофагеального перехода.

При комбинированном лечении в качестве первого этапа выполняли ЭЛ. В последующем с интервалом 2-4 недели проводили сеансы ЭС. Процедуру проводили, используя паравазальное введение 1 % р-ра этоксисклерола. Препарат вводился на протяжении 7-10 см дистального отдела пищевода в объеме 10-15 мл в течение каждого сеанса так, чтобы сформировать циркулярный подслизистый отек в виде «муфты». Эндоскопические вмешательства проводили до достижения состояния эрадикации. Количество сеансов склерозирования составило от 2 до 7.

Динамическое наблюдение за пациентами проводили в течение 1 года после эрадикации вен: эндоскопические исследования выполняли через 3, 6 и 12 месяцев или в случае возникновения рецидива геморрагии.

В исследуемых группах сравнивали следующие показатели: эрадикация вен, доля рецидива вен, осложнения и выживаемость. Оценка зависимости эффективности лечения от характера и локализации варикозных вен дополнительные изучаемые параметры.

Результаты лечения:
Достижение эрадикации варикозных вен пищевода оценивали через 3 месяца после начала эндоскопического лечения. Из 92 пациентов эффект эрадикации достигнут у 78 человек (84.8 %). Комбинированная эндоскопическая терапия и изолированное ЭЛ кардиоэзофагеальных варикозных венбыли одинаково эффективны в отношении устранения вариксов: 84.4 % и 85.7 % соответственно.

На достижение эрадикации существенное влияние оказало функциональное состояние печени: в группе пациентов Child С после лечения варикозные вены в пищеводе отсутствовали у 60.9 % пациентов, что достоверно меньше, чем в функциональной группе Child А (100 %), и в функциональной группе Child В (91.1 %) (р<0.05). Другим фактором эффективности эндоскопического лечения оказались исходные размер и форма вариксов. Эрадикация достигалась чаще в группе пациентов с извитой формой варикозных вен (F2) и их диаметром до 1.0 см, в сравнении с группой больных с узловатой формой вен (F3) и диаметром вариксов более 1.0 см (100 % против 80 %, р<0.05). Изолированные варикозные вены в пищеводе подверглись полной эндоскопической эрадикации в 1.5 раза чаще, чем сочетанное варикозное расширение вен пищевода и желудка (96.6 % против 62.5 %, р<0.05).

Среди значимых осложнений, развившихся относительно чаще других, встречали формирование язв и рецидив кровотечения. Формирование язв закономерный процесс после эндоскопических вмешательств на варикозных венах пищевода. Их развитие отмечено у всех пациентов, как группы лигирования, так и группы комбинированного лечения. Однако «постлигатурные» язвы характеризовались быстрой эпителизацией в течение 10-14 дней в связи с их поверхностным характером. Напротив, язвы после сеансов склерозирования вен отличались большей глубиной и нередко имели «сосудистые маркеры» в проекции дна.

Доля больных с рецидивом варикозных вен в общей группе увеличилась с 15.2 % до 32.6 % в сроки от 6 мес до 1 года от начала лечения. Комбинация ЭЛ и ЭС формирует пищеводно-желудочную зону более резистентной к развитию «новых» вариксов и снизило долю больных с их рецидивом в 2 раза по сравнению с ЭЛ (16 из 64 против 14 из 28, р<0.05).

В течение 1 года общая доля больных с рецидивом кровотечения составила 18.5 % (у 17 из 92 пациентов). Из 17 пациентов с развившимся рецидивом кровотечения 1 больной относился к функциональной группе А, 4– Child B и 12 – Child C. У 3 пациентов (1 – Child В, 2– Child С) рецидив развился на раннем сроке лечения (в течение 1-2 месяцев), когда эффект эрадикации вен ещё не был достигнут. Вторичная эндоскопическая профилактика у пациентов функционального класса А и В, позволила снизить частоту рецидива варикозных кровотечений до 7.6 % и 7.1 % в течение года соответственно. Эти показатели оказались достоверно меньше, чем у пациентов группы Child C, где доля больных с рецидивом геморрагии составила 52.2 % (р<0.05). Из 28 пациентов после ЭЛ рецидив геморрагии возник у 8 больных (28.6 %), а среди 64 пациентов, программа лечения которых сочетала в себе проведение ЭЛ и ЭС, только у 9 человек (14,1 %)(р<0.05).

Показатели выживаемости не были связаны с характером проводимой терапии и в значительной степени зависели от принадлежности к функциональной группе по Child. У пациентов группы Child A выживаемость в течение 1 года составила 100 %, Child B – 92.9 %, Child C – 65.2 %. Общая летальность в течение года составила 13 % (Child B – 3, Child C – 9). Внутрибольничная летальность составила 3.2 % — умерло 2 пациента от печёночной недостаточности и 1 от рецидива кровотечения из развившихся язв после эндоскопического вмешательства до развития эффекта эрадикации.

Выводы:
Эндоскопические методы являются малоинвазивными и эффективными вмешательствами при вторичной профилактике пищеводно-желудочных варикозных кровотечений. Метод лигирования, учитывая его быстрый эффект эрадикации вен, меньшее число сеансов, необходимых для ее достижения, низкий уровень осложнений при одновременно высокой склонности к рецидиву варикозных вен, предпочтителен для пациентов, имеющих возможность осуществлять постоянный эндоскопический мониторинг после лечения и при необходимости выполнять превентивные сеансы лигирования. Для пациентов, не имеющих возможность находится под постоянным наблюдением специализированных медицинских центров, целесообразнее сразу в стационарных условиях проводить комбинированное лечение варикозных вен пищевода, так как это создает предпосылки для длительной стойкой облитерации вариксов.