МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ФИБРОБРОНХОСКОПИИ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ (вопросы дезинфекции аппаратуры и безопасности персонала)

Логинов Л. Е., заведующий лабораторией бронхологии Медицинского центра Банка России, д. м. н.
Белова Г. В., заведующая отделением эндоскопических методов исследования Медицинского центра Банка России, д. м. н.
Балан А. А., старшая медицинская сестра отделения эндоскопических методов исследования Медицинского центра Банка России
Лепанова С. П., медицинская сестра отделения лаборатории бронхологии Медицинского центра Банка России
г. Москва

1.Введение:

Появление полирезистентных штаммов туберкулёзной палочки (Mycobacterium tuberculosis) и более высокая частота инфицирования бактериями вида M. avium intracellulare среди ВИЧ-зараженных пациентов, особенно в США, привели к большему осознанию риска передачи инфекций во время бронхоскопии, особенно у пациентов с нарушениями иммунитета тяжёлой степени. Обычно такие случаи приписываются неспособности обеспечить адекватную очистку бронхоскопов, выбору недостаточно эффективного дезинфицирующего средства и отсутствию соответствующей требованиям воды для споласкивания. Использование зараженной воды для удаления остатков дезинфицирующего средства при проведении бронхоскопического лаважа также может привести к ошибочному диагнозу.

Помимо этого, применение глутаральдегида в качестве основного наиболее часто используемого дезсредства связывают с развитием профессиональной астмы среди лиц сестринского и технического персонала, работающих в эндоскопических отделениях. В связи с этим, по требованию Британского торакального общества (БТО) была создана рабочая группа, которой была поручена разработка официальных, основанных на доказательствах, рекомендаций по гибкой бронхоскопии. Был проведён всесторонний поиск по базам данных: MEDLINE, Excerpta Medica, CINAHL, Psychlit и Cohrane и разработаны рекомендации, отражающие различные стороны проведения бронхоскопии. Однако к деятельности среднего и технического персонала относятся прежде всего вопросы очистки и дезинфекции аппаратуры и инструментария, а также безопасность и подготовка персонала, что и отражено в настоящих методических рекомендациях. В работе были использованы уровни доказательности, приведенные в табл. 1.

Табл. 1. Уровни доказательств и классификация рекомендаций по степеням

Уровень	Тип данных
Ia	Данные, полученные из мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований
Ib	Данные, полученные как минимум из одного рандомизированного контролируемого исследования
IIa	Данные, полученные как минимум из одного хорошо организованного контролируемого исследования без рандомизации
IIb	Данные, полученные как минимум из одного хорошо организованного квазиэкспериментального исследования другого типа
III	Данные, полученные из хорошо организованных неэкспериментальных описательных исследований, таких как сравнительные исследования, корреляционные исследования, а также исследования методом «случай-контроль»
IV	Данные, полученные из отчётов экспертных комитетов и основанные на мнениях и/или клиническом опыте соответствующих компетентных органов
Степень	Тип рекомендаций
А (уровни Ia, Ib)	Требуется как минимум одно рандомизированное контролируемое исследование в массиве литературных источников с хорошим в целом качеством и соответствием конкретной рекомендации
В (уровни IIa, IIb, III)	Требуется наличие хорошо контролируемых клинических исследований, но без рандомизированных клинических исследований по теме рекомендации
С (уровень IV)	Требуются данные отчётов экспертных комитетов или мнений и/или клинический опыт соответствующих компетентных органов. Указывает на отсутствие непосредственно применимых исследований хорошего качества

Общие рекомендации:

• Обеззараживание и дезинфекцию следует проводить в начале, в конце пособия и между пациентами [степень доказательности В]
• Очистку и дезинфекцию бронхоскопов должен выполнять квалифицированный персонал в специально отведённом для этого помещении [степень доказательности С]
• Одним из наиболее важных начальных этапов данного процесса остаётся тщательная очистка детергентами. [степень доказательности В]
• При использовании 2% глутаральдегида для ручной и машинной дезинфекции рекомендуется погрузить в него бронхоскопы на 20 минут в начале и конце пособия и междупациентами. Это уничтожит наиболее вегетирующие бактерии, включая туберкулёзную палочку и вирусы. [степень доказательности В]
• Более длительное погружение на 60 минут рекомендуется для известных или подозреваемых нетипичных микобактериальных инфекций, а также для пациентов с установленным носительством ВИЧ и респираторными симптомами, так как они могут быть также инфицированы бактериями вида Mycobacterium avium intracellulare или другими атипичными микобактериями, которые обладают бóльшей резистентностью к глутаральдегиду. [степень доказательности В]
• Пациенты с подозрением на туберкулёз должны проходить бронхоскопию в конце списка. [степень доказательности С]
• Для минимизации контакта персонала с дезинфицирующими средствами и их парами рекомендуется автоматическая дезинфекция при помощи моечных машин [степень доказательности В]
• При машинной дезинфекции должны предусматриваться условия для дезинфекционных ёмкостей, погружных поддонов, а также пути удаления всех жидкостей. [степень доказательности В]
• Бронхоскопы необходимо споласкивать стерильной или не содержащей бактерий водой; можно также для этих целей использовать автоклавированную или фильтрованную воду (при помощи фильтров с размером ячеек 0,2 мкм). [степень доказательности В]
• Все сосуды для жидкостей (баки, фильтры, шланги, трубы) должны иметься под рукой для регулярной, предпочтительно между сеансами, чистки и дезинфекции. [степень доказательности В]
• Некоторые переносимые с водой микобактерии, такие как Mycobacterium chelonae чрезвычайно устойчивы к глутаральдегиду, поэтому может потребоваться использование хлор-высвобождающего средства или перуксусной кислоты, пропущенных через фильтры для воды. [степень доказательности В]
• Глутаральдегид, хоть и широко используется для очистки эндоскопов, оказывает крайне медленное бактерицидное действие на туберкулёзную палочку. Перуксусная кислота, двуокись хлора и перекись водорода являются более эффективными средствами (убивают микобактерии в течение 5 минут или менее), но они оказывают более повреждающее воздействие на инструменты и оборудование, менее стабильные, хотя являются менее токсичными. [степень доказательности В]
• Вода для споласкивания должна быть соответствующего качества, но если оно вызывает опасения, то наружные поверхности бронхоскопа следует тщательно протирать, а каналы промывать 70 % спиртом. Он уничтожит неспорообразующие бактерии, включая микобактерии, и быстро испарится, оставив поверхности сухими. Это также рекомендуется в конце процедуры и/или перед сдачей на хранение эндоскопа. [степень доказательности В]
• Совместимость методов обеззараживания следует согласовывать с инструкциями производителя бронхоскопических инструментов и вспомогательных приспособлений. [степень доказательности B]
• Необходимо вести учет, какие бронхоскопы и другое многоразовое оборудование используется у конкретного пациента, а также регистрацию процедуры обеззараживания. [степень доказательности С]

2. Безопасность персонала. Риск инфицирования во время бронхоскопии.

Бронхоскопия, как в вся эндоскопия, связана с определённым риском заражения возбудителями различных инфекции для персонала как во время её выполнения, так и в процессе дезинфекции инструментов. Однако во время бронхоскопии этот риск более высоко, особенно это касается заражения гепатитом, ВИЧ и M. tuberculosis. Травмы при уколе иглой являются потенциальным источником инфекций, передаваемых с кровью. Случайные повреждения от укола иглой представляют собой наибольшую опасность для персонала, проводящего бронхоскопию [7]

Уколоться можно при попытке убрать иглу обратно в чехол или во время удаления образцов биопсийного материала из щипцов. Биоптаты необходимо удалять из биопсийных щипцов аккуратным стряхиванием в специальный резервуар с формалином. Следует избегать использования игл для подкожных инъекций и предусматривать стерильные альтернативные варианты удаления остатков биопсийного материала из щипцов, например, при помощи стерильных зубочисток. По мере возможности следует пользоваться одноразовыми инструментами и принадлежностями. [3]

Персонал, проводящий потенциально опасные процедуры, необходимо обеспечить защитной одеждой/оборудованием и инструктировать о правильном поведении. Причинами передачи нозокомиальных инфекций могут быть любые загрязнённые поверхности, а также недостаточная гигиена рук. Залог хорошей гигиены – это тщательное мытьё рук, чистка и дезинфекция поверхностей, что позволит защитить персонал от возможного перекрёстного инфицирования таким возбудителем, как резистентный к антибиотикотерапии золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus, или MRSA).

Но при бронхоскопии высок также риск передачи инфекции воздушно-капельным путём, особенно это касается M. tuberculosis.

Наличие усиленной защиты от туберкулёза должно обосновываться либо положительной туберкулиновой пробой, либо присутствием штамма определённой формы после БЦЖ. [8]

Иммунитет к гепатиту В должен быть подтверждён выработкой соответствующего поверхностного антитела. [9]

Переносимые с кровью вирусы, такие как вирус гепатита В (ВГВ), С (ВГС) и ВИЧ могут присутствовать в крови и большинстве биологических жидкостей, включая слюну и альвеолярную жидкость. Несмотря на высокую степень заразности у пациентов-носителей антигена «е» вируса гепатита В (HbeAg), частота документально подтверждённых фактов передачи вируса гепатита В во время эндоскопии невысока, и в доступной литературе на этот счёт имеется лишь одно убедительное сообщение. [4]

В этом случае эндоскоп погружался в глутаральдегид на 21 час, но воздуховоды и водные каналы не были дезинфицированы адекватной ирригацией дезинфицирующим средством. Сообщалось о возможной передаче вируса гепатита С после колоноскопии, но при этом отсутствовал должный контроль за обеззараживанием использованного инструментария. [5]

Были отмечены случаи выделения ВИЧ из эндоскопов после использования у пациентов со СПИДом. В одном исследовании отбирали образцы с бронхоскопов после использования на предмет выявления ВИЧ при помощи полимеразной цепной реакции и анализа инфективности культур. [6]

ВИЧ был обнаружен во всех семи бронхоскопах, отобранных сразу после использования, но после очистки детергентом он был выявлен только в двух из 88 отобранных мест, причём количество его было незначительным. До настоящего времени не опубликовано ни одного случая передачи ВИЧ после бронхоскопии.

Рекомендации по безопасности работы персонала с оборудованием и инструментарием.

• Инъекционные иглы нельзя убирать обратно в первоначальную тару, а заострённые биопсийные щипцы с зубцами требуют тщательной чистки. [степень доказательности С]
• Использование однократных инструментов, особенно инъекционных игл, способствует снижению риска инфицирования, которое может произойти во время чистки оборудования. [степень доказательности С]
• Весь персонал должен быть привит от гепатита В и туберкулёза, а иммунитет и туберкулёзный статус должны быть подтверждены соответствующим образом. [степень доказательности С]

3. Защитная одежда

Специальные перчатки для осмотра защищают персонал от возможного заражения, но они не обеспечивают защиту пациентов и поэтому их следует менять после каждой процедуры. Сотрудников с аллергией на латекс необходимо обеспечить соответствующим набором перчаток. У работников здравоохранения сенсибилизация к латексу представляет собой профессиональный фактор риска. [10]

Латексные перчатки, пересыпанные тальком, признаются в качестве основной причины наличия латекса в воздухе, так как латексная резина связывается с частицами крахмала. [11]

Риск аллергических реакций на латекс как у персонала, так и у пациентов следует снижать за счёт использования не пересыпанных тальком латексных перчаток или перчаток не из латекса. [12]

Такие вызывающие кашель процедуры, как бронхоскопия могут быть связаны с повышенным риском воздействия микроорганизмов включая M. tuberculosis. [13]

Поэтому предыдущие рекомендации для защиты органов дыхания во время бронхоскопии включали использование лицевых масок или специальных масок, обеспечивающих повышенную защиту от микрочастиц («респираторов»). [13]

Не имеется данных об эффективности личной защиты при помощи респираторов в предотвращении передачи инфекций в условиях учреждений здравоохранения. Специальные забрала могут защитить от попадания на лицо персонала капель кашля во время бронхоскопии, но они не могут обеспечить персоналу надёжную защиту от вдыхания аэрозолей туберкулёзной палочки. Точно также нет данных в литературе и об относительных преимуществах защиты органов зрения.

Применение специальных масок, обеспечивающих повышенную защиту от микрочастиц, рекомендовано в случаях, где имеется потенциальный риск туберкулёза. 150 В одной недавно проведённой аудиторской проверке [1] было показано, что лицевыми масками преимущественно пользовался персонал хирургического профиля и гораздо реже персонал в других отделениях. Однако с медицинской точки зрения благоразумно признать, что применение масок/забрал обеспечивает определённую защиту работникам здравоохранения. [13] Если бронхоскопия требуется пациенту с известным мультирезистентным туберкулёзом или подозрением на него, то её следует выполнять в кабинете, оснащённом вытяжной вентиляцией. [14]

Халаты или водонепроницаемые фартуки могут защитить рабочую одежду персонала от загрязнения/заражения. Халаты с длинными рукавами могут обеспечить дополнительную защиту,
хотя исследований, подтверждающих это, не проводилось.

Рекомендации по применению защитной одежды:

• Во время бронхоскопии персонал должен носить защитную одежду (халаты или пластиковые фартуки, маски/забрала и перчатки). [степень доказательности С]
• Вместо пересыпанных тальком латексных перчаток следует пользоваться латексными перчатками, не покрытыми тальком, или перчатками, изготовленными не из латекса. [степень доказательности В]
• При выполнении бронхоскопии у пациентов с туберкулёзом, устойчивым к множеству лекарственных средств, или подозрением на него следует пользоваться специальными масками, обеспечивающими повышенную защиту от микрочастиц, а саму процедуру проводить в условиях отрицательного давления. [степень доказательности С]

4. Безопасность при работе с глутаральдегидом

Глутаральдегид является высоко эффективным и недорогим дезинфекционным средством, которое не повреждает инструменты и оборудование для обработки. Однако он представляет потенциальную опасность для больничного персонала. Альдегиды являются раздражающими веществами и аллергенами. Их пары могут вызывать ринит, конъюнктивит и астму, а попадание этого дезинфицирующего вещества на кожу может вызвать дерматит. [2]

Было установлено, что если в воздухе присутствует запах глутаральдегида, то скорее всегопревышена допустимая норма концентрации и необходимо принять соответствующие меры. [2]

В настоящее время опубликованы новые имеющие юридическую силу нормы предельно допустимого содержания 0,05 частиц на миллион. [15] взамен устаревшего стандарта концентрации на рабочем месте (0,2 чнм в течение эталонного периода 15 минут [16] Следует подчеркнуть, что безопасного уровня содержания не установлено.

Во время бронхоскопии персонал и пациенты могут подвергнуться воздействию альдегидов, если инструменты не были тщательно сполоснуты. Также риск воздействия дезинфектанта можно снизить за счёт применения автоматических систем с вытяжной вентиляцией, автоклавирования принадлежностей или использования одноразовых инструментов.

Дезинфекционный процесс необходимо проводить в специально отведённом для этого месте с допустимым объемом вентиляции, [2] в моечной — дезинфекционнной, отделённой от эндоскопического кабинета. Должны использоваться средства личной защиты персонала. [17] К ним относятся перчатки, отталкивающие жидкости фартуки, средства защиты органов дыхания и зрения, которыми следует пользоваться при работе с альдегидами. Все другие процессы, включая заполнение машин и утилизацию химических веществ, следует проводить непосредственно из автоматизированной системы в дренажные стоки.

Весь персонал должен быть поставлен в известность о потенциальном вреде глутаральдегида для здоровья [17]. и должен получить подготовку по безопасному использованию этого дезинфицирующего средства. Необходимо иметь в письменном виде правила техники безопасности на рабочем месте и снабдить ими всех членов персонала, непосредственно задействованных в этом процессе. К работе с альдегидами допускается только специально обученный персонал. [2]

Рекомендации при работе с дезсредствами, особенно с глутаральдегидом:

• Перед приёмом на работу необходимо проверить состояние здоровья лиц, работающих с альдегидами, в соответствии с руководством по обращению с опасными для здоровья человека веществами (COSHH), кроме того, следует проводить регулярные профилактические осмотры, направленные на оценку функции лёгких и выявление патологических симптомов. [степень доказательности С]
• Лучше всего дезинфицировать бронхоскопы в специально отведённом для этого помещении, с допустимым объемом вентиляции. [степень доказательности С]
• Во время очистки и дезинфекции персонал должен пользоваться защитной одеждой (перчатками, пластиковыми фартуками, а также средствами защиты органов зрения и дыхания, где это требуется) для защиты от брызг, аэрозолей и паров. [степень доказательности С]
• В целях защиты от ненужного воздействия дезинфицирующих средств следует по возможности пользоваться инструментами, предназначенными для автоклавирования или одноразового применения. [степень доказательности С]
• Персонал, связанный с проведением бронхоскопии, должен быть хорошо подготовлени иметь большой опыт работы в области оказания помощи пациентам, борьбы с инфекциями, обеззараживания принадлежностей и инструментов, включая знания по технике безопасности при работе с альдегидами и факторами потенциально опасными для здоровья. [степень доказательности С]

Заключение:

Таким образом, данные методические рекомендации в основном имеют степень доказательности В и С, и основываются на наличии хорошо опубликованных контролируемых клинических исследований, хотя и без рандомизации, а также на данных отчётов экспертных комитетов, что позволяет рекомендовать их к обсуждению для использования в клинической практике.

---

 Список литературы:

1. Honeybourne D, Neuman C. An audit of bronchoscopy practice in the United Kingdom: a survey of adherence to national guidelines. Thorax 1997;52:709–13
2. Medical Devices Agency. Decontamination of endoscopes. Device Bulletin DB9607. London: Department of Health,1996.
3. Health Services Circular. Variant Creutzfeld-Jacob disease (vCJD): minimising the risk of transmission. HSC 1999/178. London: Department of Health, 1999.
4. Birnie GG, Quigley EM, Clements GB, et al. Endoscopic transmission of hepatitis B virus. Gut 1983;24:171–4.
5. Bronowicki JP, Vernard V, Botte C, et al. Patient to patient transmission of hepatitis C virus during colonoscopy. N Engl J Med 1997;337:237–40.
6. Hanson PJV, Gor D, Clarke JR et al. Contamination of endoscopes used in AIDS patients. Lancet 1989; ii:86–8.
7. Hanson PJ. AIDS: practising safe endoscopy. Clin Gastroenterol 1990;4:477–94.
8. British Thoracic Society Joint Tuberculosis Committee. Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom. Thorax 1998;53:536–48.
9. United Kingdom Health Departments. Immunisation against infectious diseases. London: HMSO, 1996.
10. Baur X, Ammon J, Chen Z, et al. Health risks through airborne allergens for patients presensitised to latex. Lancet 1993;342:1148–9.
11. Beezhold D, Beck WC. Surgical latex gloves bind latex antigens. Arch Surg 1992;127:1354–7.
12. Brehler R, Kolling R, Webb M, et al. Glove powder: a risk factor for the development of latex allergy? Eur J Surg Suppl 1997;579:23–5.
13. Fennelly KP. Personal respiratory protection against Mycobacterium tuberculosis. Clin Chest Med 1997;18:1–17.
14. Wenger PN, Otten J, Breeden A, et al. Control of nosocomial transmission of multi-drug resistant Mycobacterium tuberculosis among healthcare workers and HIV-infected patients. Lancet 1995;345:235–40.
15. Health and Safety Executive. Occupational exposure limits. EH 40/99. London, 1999
16. Health Services Circular. Glutaraldehyde. HSC 1998/208. Department of Health, London, 1998.)
17. Health and Safety Executive. Glutaraldehyde. Control of substances hazardous to health. London, 1994.