Определение показаний к эндоскопическим хирургическим вмешательствам у больных с предраковыми заболеваниями и ранним раком желудка

А. В. Оноприев,
профессор кафедры хирургии №1 Кубанского государственного медицинского университета (КГМУ)
Т. А. Гучетль,
аспирант кафедры хирургии №1 КГМУ
А. Я. Гучетль,
зав. эндоскопическим отделением краснодарской краевой больницы №1, доцент кафедры хирургии №1 каф хирургии №1 КГМУ
г. Краснодар

Проблема раннего выявления и лечения РЖ остается нерешенной. В России РЖ занимает второе место в структуре заболеваемости мужчин и третье в структуре заболеваемости женщин при этом 5-летняя выживаемость колеблется по литературным данным от 13 до 33%.

Надежду на улучшение результатов лечения рака желудка связывают со своевременной профилактикой. В связи с этим возрастает необходимость в большей осведомленности врачей о предраковых состояниях и изменениях желудка.

Известно, что развитие рака желудка — достаточно длительный патологический процесс, до достижения опухолью размеров 1,5 см в диаметре проходит 5-10 лет, причем 3/4 этого срока приходится на скрытый период. Этот период можно считать в большинстве случаев ранним раком.

Приоритетным направлением стала диагностика предраковых и ранних неопластических изменений слизистой. Выявление структурных изменений в органах и тканях, которые были доступны ранее только патоморфологам, теперь возможно на доклиническом этапе. В связи с появлением в клинике цифровых видеоэндоскопических комплексов, позволяющих проводить дифференциальную диагностику злокачественных заболеваний, выполняя прицельный забор биопсийного материала из патологического очага, а в случае выявления раннего рака определять границы карциномы для эндоскопической резекции слизистой.

В настоящее время эндоскопия — единственная доступная методика, которая дает возможность выявления предраковых изменений слизистой оболочки и позволяет не только осуществлять динамическое наблюдение за этой группой больных, но и выполнять их превентивное лечение.

Японская классификация рака желудка, основана на глубине инвазии опухоли. В зависимости от глубины инвазии ранний рак разделяют на внутрислизистый и подслизистый.

Японская ассоциация изучения рака термин carcinoma in situ не использует, разделяя ранние раки только на внутрислизистый (m) и подслизистый (sm). Причем последний тип разделен в классификации на 2 субкатегории: sm 1 — инвазия менее 0.5 мм и sm 2 — инвазия 0.5 мм и глубже. Опухоль, проникающая в мышечный слой стенки и глубже, называется распространенной, если при этом нет отдаленных метастазов, рак обозначается как местно-распространенный. Необходимо помнить, что ранний рак не всегда означает первую стадию опухоли.

Макроскопическая классификация основывается на высоте участка поражения над неизмененной слизистой:

Классификация раннего рака используется только для Т1 опухолей и подтипов Типа – 0. Тип 0- поверхностные плоские опухоли с минимальным возвышением или вдавлением или без. Тип 0-I — выступающий, опухоль более чем в 2 раза толще нормальной слизистой. Тип 0-IIа — поверхностный приподнятый, опухоль в 2 раза или менее, толще нормальной слизистой. Тип 0-IIb – плоский. Тип 0-IIc — поверхностный вдавленный. Тип 0-III – углублённый. Тип 1 — полиповидные опухоли, чётко ограниченные от окружающей слизистой, обычно расположенные на широком основании.

В настоящее время существует множество исследований, показывающих возможность полного удаления раннего рака желудка эндоскопически. Показания к эндоскопическому лечению в основном зависят от глубины инвазии, а также гистологического типа строения опухоли. Принципиально эндоскопическое лечение раннего рака желудка возможно при слизистом раке тубулярного строения и без пептической язвы в зоне опухоли, т.к. только такие раки не сопровождаются метастазированием в региональные лимфоузлы.

Гастроскопия является ведущим методом диагностики раннего рака, при котором должны быть тщательно оценены форма, размеры, локализация опухоли, включая проксимальное и дистальное распространение и сопутствующие изменения слизистой оболочки.

Однако при визуальном осмотре нельзя произвести качественную оценку структурных изменений слоев стенки ЖКТ, что возможно при эндоскопическом ультразвуковом исследовании. Корреляция ультразвукового изображения и гистологического строения стенки ЖКТ, а также точное позиционирование высокочастотного УЗ — датчика в непосредственной близости от области исследования дало возможность получать как послойное изображение стенки ЖКТ, так и детальное изображение близлежащих органов и структур на глубине 4-6см. На сегодняшний день эндоскопическое ультразвуковое исследование единственный метод диагностики позволяющий определить глубину инвазии опухолью стенки ЖКТ, и следовательно определить ее стадию на дооперационном этапе, что в свою очередь существенно влияет на выбор метода лечения и прогноз.

Главная задача, эндоскописта при осмотре больных с язвой желудка – провести дифференциальную диагностику между хронической язвой и раком. Необходимо помнить, что изъязвлённая раковая опухоль желудка может, как и обычная доброкачественная язва подвергаться заживлению, приблизительно у 70% больных ранним раком. Сроки заживления не говорят о злокачественном или доброкачественном процессе. В настоящее время основной метод дифференциальной диагностики – множественные биопсии. Биопсии должны быть, как из краёв, так и из дна язвы. Необходимо исследовать не менее 6 кусочков. При выявлении в краях язвы дисплазии тяжёлой степени, можно говорить о раке, так как дисплазия часто бывает маркером существующего рака. Необходимо сразу же ставить вопрос о хирургической операции и повторить множественную биопсию не только из краёв и дна язвы, но и из макроскопически изменённых участков вокруг язвы.

Перед тем как приступить к эндоскопическому лечению раннего рака желудка, требуется адекватно определить его стадию, включая: тип опухоли согласно эндоскопической классификации; глубину инвазии; риск отдаленного лимфогенного метастазирования; морфологическую дифференцировку опухоли.

При I (полиповидном) типе опухоли обычно выполняется традиционная электрорезекция (полипэктомия). При II (плоском) типе опухоли методом выбора является эндоскопическая резекция слизистой. III (изъязвленный) тип опухоли является противопоказанием к эндоскопическому лечению, что наглядно подтверждается данными эндосонографии.

Эндоскопическая резекция слизистой показана в том случае, если поражение ограничено слизистой оболочкой, при условии отсутствия язвенных изменений. При опухолях более 1 см в диаметре должна быть тщательно измерена глубина инвазии в подслизистый слой после фиксации препарата: мукозэктомия является полной при глубине инвазии менее 300 мкм. Во всех остальных случаях должно быть выполнено радикальное хирургическое вмешательство с обязательным удалением лимфоузлов.

Однако у больных преклонного возраста, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания и высокую степень операционно-анестезиологического риска, а также у пациентов, отказывающихся от хирургического лечения, показания к эндоскопическим вмешательствам могут быть расширены. В целом, по данным японских авторов, эффективность мукозэктомии в группе больных с расширенными показаниями составила 67%.

Существует 3 техники выполнения эндоскопической резекции слизистой (ЭРС) оболочки:
1) «приподнимание и резекция»,
2) «присасывание и резекция»,
3) эндоскопическая резекция с подслизистой диссекцией.

Начальный этап у этих техник общий. Определяются границы образования, и отступя на 2-3мм наносится маркировка. Затем, в подслизистый слой вводится раствор для создания пространства между слизистой и мышечным слоем, которое в первых двух вариантах ЭРС увеличивают за счет тракции инструментом, а на созданный таким образом полип на ножке набрасывается петля и по нанесённым меткам образование отсекается. Диссекция образования в пределах подслизистого слоя торцевым ножом, в классическом понимании это чисто хирургическая методика, более трудоёмка и опасна в виду большего риска возникновения осложнений, но она позволяет удалять единым блоком крупные образования, нашла применение в единичных клиниках. Осложнения бывают как интраоперационные (на нашем материале у 8 из 34 пациентов возникло струйное кровотечение), так и в послеоперационном периоде (в течение первых суток было 2 случая кровотечения и одна перфорация). Во всех 10 случаях кровотечение удалось остановить эндоскопически (у 4 пациентов клипированием, а у 6 пациентов инъекция гипертонического раствора с адреналином и последующая аргоноплазменная коагуляция). Перфорация произошла в результате введения раствора в мышечный слой, участок некроза стенки желудка был лапароскопически иссечён и ушит.

Эндоскопические технологии диагностики и удаления ранних неопластических поражений слизистой заслуживают популяризации и широкого внедрения в России, так как этот путь может решить проблему эффективного лечения рака желудка.