Первый опыт стентирования толстой кишки при опухолевой кишечной непроходимости

В. А. Кащенко,
д. м. н., профессор кафедры хирургии им. Монастырского СПбМАПО, зам. гл. врача по хирургии Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова
Е. А. Сишкова,
к. м. н., зав. отделением эндоскопии Клинической больницы №122 им. Л. Г. Соколова
Д. В. Распереза,
врач-эндоскопист Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова
С. М. Лобач,
к. м. н., врач-эндоскопист Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова
Е. Г. Солоницын,
к. м. н., врач-эндоскопист Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова
г. Санкт-Петербург

Колоректальный рак — одна из ведущих причин смертности при онкологических заболеваниях. Острая кишечная непроходимость развивается у 8—29% пациентов с колоректальными карциномами и наиболее часто развивается на уровне нисходящей и сигмовидной кишки. У 10-30% больных колоректальным раком заболевание манифестирует кишечной непроходимостью. Неотложное хирургическое лечение является ведущим методом декомпрессии кишки. Однако, послеоперационная летальность составляет 23-45% и обусловлена пожилым возрастом и полиморбидностью пациентов, развитием тяжелых метаболических нарушений, ишемии кишки и высоким риском перфорации. При хирургическом лечении часто невозможна одномоментная резекция с первичным кишечным анастомозом, а около 25% пациентов с колостомами не подлежат реконструктивным вмешательствам. Стентирование кишки может стать альтернативой хирургической декомпрессии кишки. Размещение саморасправляющихся металлических стентов в стенозированном участке может быть выполнено неоперативным путем, обеспечивая или пролонгированное паллиативное состояние при нерезектабельных случаях, или элективное оперативное лечение после трансанальной декомпрессии у курабельных больных.

Материалы и методы:
В период 2008-2009 годов на базе эндоскопического отделения клинической больницы №122 выполнено стентирование толстой кишки при опухолевом поражении, осложненном кишечной непроходимостью, 4 пациентам (женщин – 3, мужчин – 1, средний возраст — 54.3 года). В 3-х случаях опухоль располагалась в ректосигмоидном отделе (2 — неоперабельные), у одного пациента — в поперечноободочной кишке. У 3-х пациентов диагностирована карцинома с циркулярным поражением стенки кишки, в одном случае вторичное поражение ректосигмоидного отдела при раке матки наблюдалось на протяжении 10-12 см, вовлекало половину окружности стенки кишки и осложнилось развитием ректовагинального свища. В 3-х случаях стентирование проведено под эндоскопическим контролем и в одном случае при сочетании флюороскопии и эндоскопии. При стентировании использовались непокрытые (у 3-х пациентов) и покрытые (у пациента с ректовагинальным свищом) кишечные металлические саморасправляющиеся стенты фирмы «ENDOFLEX». Стенты устанавливались при помощи доставочного устройства по предварительно введенному через опухолевое сужение нитиноловому 0.035» проводнику в 2-х случаях параллельно эндоскопу при карциномах ректосигмоидного отдела, в 1-ом случае под рентгенологическим контролем при вторичной опухоли ректосигмоидного отдела и у одного пациента через инструментальный канал эндоскопа при стенозирующем поражении поперечноободочной кишки. В двух случаях для расправления стента выполнена его баллонная дилятация на уровне сужения. Контроль положения стента после стентирования выполнялся эндоскопически и рентгенологически.

Результаты:
У всех четырех пациентов стенты успешно установлены на уровне опухолевого сужения. Среднее время, затраченное на выполнение манипуляции, составило в среднем 25 мин. Декомпрессия кишки достигнута у 3-х пациентов, в одном случае (при опухолевом стенозе поперечноободочной кишки) после кратковременного улучшения состояния наросли явления интоксикации и непроходимости, что потребовало экстренного оперативного лечения. На операции было установлена непроходимость стента (обтурация его просвета густым каловым содержимым). Больная выписана на 10 сутки после операции резекции поперечноободочной кишки.

Из 3-х пациентов после декомпрессии кишки у одного (неоперабельный случай) стент располагался в кишке с паллиативной целью в течение 4.5 месяцев до смерти больного. Для поддержания декомпрессионных свойств стента пациент ежедневно получал лаксативы (дюфалак) В течение этого времени развилась непроходимость стента спустя 2 месяца после стентирования вследствие роста опухоли в просвет непокрытого стента, которая была разрешена деструкцией опухолевых масс аргоно-плазменной коагуляцией. Второй пациент был выписан в удовлетворительном состоянии из стационара на 4-е сутки для последующего оперативного лечения в другом лечебном учреждении. У третьего пациента с вторичным стенозирующим поражением кишки и ректо-вагинальным свищем покрытый стент самостоятельно мигрировал в прямую кишку в первые сутки и был удален. Повторные попытки установки стента не предпринимались. Больная умерла через месяц от рецидивирующих кровотечений из опухоли.

Выводы:
Стентирование кишки при толстокишечной непроходимости, обусловленной колоректальными опухолями, является альтернативным методом декомпрессии кишки. Вмешательство характеризуется высоким техническим успехом, легко переносится пациентом и выполняется в короткий временной отрезок. Последующая лечебная тактика определяется курабельностью пациента.