Опыт организации работы экстренной эндоскопической службы в многопрофильном стационаре

К. Г. Кубачев, д. м. н., профессор кафедры хирургии им. Монастырского СПбМАПО, зам. гл. врача по
хирургии Александровской больницы
В. В. Хромов, заведующий отделения эндоскопии Александровской больницы
Е. Г. Солоницын, к. м. н., врач-эндоскопист Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова
И. А. Ермолаев, к. м. н., врач-эндоскопист Александровской больницы
А. В. Поддымова, врач-эндоскопист Александровской больницы
В. М. Комарницкий. зам. гл. врача по клинико-эксперной работе, к. м. н.
М. С. Качабеков
г. Санкт-Петербург

Александровская больница города Санкт-Петербурга является крупным многопрофильным стационаром скорой помощи, работающая в системе обязательного медицинского страхования. В больнице ежегодно выполняется более 12000 эндоскопических исследований. Так, в 2009 году было выполнено 12027 эндоскопических исследований, из них 6598 (54,9%) – по экстренным показаниям. С 2002 года работа эндоскопической службы организована в круглосуточном режиме.

По экстренным показаниям, с диагностической и лечебной целью выполняются: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), фиброколоноскопия (ФКС), фибробронхоскопия (ФБС), эндоскопическая ретроградная холангиопангиопанкреатография (ЭРХПГ). Основными задачами экстренной эндоскопической службы являются: диагностика острых хирургических состояний, эндоскопический гемостаз при варикозных и неварикозных кровотечениях, извлечение инородных тел, ЭРХПГ и санация желчных протоков при остром билиарном панкреатите.

Экстренная эндоскопическая служба расположена на территории приемного покоя, в непосредственной близости от блока критических состояний и отделения реанимации. С целью адекватного распределения нагрузки и сортировки больных эндоскопические манипуляции разделены на экстренные (выполняются в течение 2-х часов от поступления больного в стационар), срочные (12 часов), плановые (выполняются в обычном режиме плановой службой).

К экстренным относятся следующие состояния: обоснованные подозрения на желудочно-кишечное кровотечение, у больных с нарушением гемодинамики; инородные тела желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, показания к выполнению экстренного оперативного вмешательства (с целью исключения сопутствующей патологии). Все остальные острые хирургические состояния, требующие эндоскопического исследования относятся к срочным. Такое разграничение потоков больных позволяет уменьшить количество необоснованных манипуляций экстренной эндоскопической службы с одной стороны, и оперативно реагировать на поступление тяжелых профильных больных – с другой.

Срочные исследования проводятся на базе эндоскопического отделения, по показаниям в отделении реанимации. Больные, поступающие в тяжелом состоянии, требующие неотложного интенсивного лечения и выполнения диагностических процедур, минуя приемный покой поступают в блок критических состояний, где им проводятся необходимые мероприятия.

Организация на базе приемного отделения блока критических состояний позволило значительно снизить время от поступления пациента в стационар, до начала лечебных и диагностических процедур. Блок критических состояний оснащен всем необходимым для реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Его основными задачами являются быстрая диагностика состояния пациента, начало интенсивного лечения или реанимационных мероприятий, подготовка к экстренному оперативному лечению.

Проведение экстренных эндоскопических манипуляций в блоке критических состояний позволяет непрерывно осуществлять мониторинг жизненных показателей пациента, одновременно проводить интенсивную терапию. При необходимости манипуляции проводятся в условиях седации или наркоза.

С целью выполнения экстренных оперативных вмешательств рядом с блоком критических состояний организована экстренная операционная. При необходимости, эндоскопические исследования выполняются непосредственно в операционной.

При наличии желудочно-кишечного кровотечения проводится эндоскопический гемостаз. При язвенных кровотечениях (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb) преимущество отдается комбинации инъекционного метода с коагуляцией и клипированию. При синдроме Меллори-Вейсса – инъекционный гемостаз или клипирование. При неоплазиях и диффузных кровотечениях – преимущественно аргонно-плазменная коагуляция или монополярная коагуляция. При кровотечении из полипов – полипэктомия. При кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка – лигирование или склеротерапия. Все обозначенные методики выполняются всеми врачами экстренной эндоскопической службой круглосуточно, в том числе на высоте кровотечения. Контрольное эндоскопическое исследование выполняется у больных с высоким клинико-эндоскопическим риском, а также при подозрении на рецидив кровотечения. При рецидиве кровотечения выполняется повторный эндоскопический гемостаз, после чего решается вопрос об оперативном лечении.

Экстренная ФКС при подозрении на кровотечение из нижних отделов ЖКТ выполняется в течение 12 часов после подготовки больного к исследованию в условиях ОРИТ или в отделении эндоскопии.

ЭРХПГ больным с острым билиарным панкреатитом выполняется в течение 24 часов с момента поступления. Основной задачей является выполнение папиллосфинкретомии и санация желчных протоков.

При проведении клинико-экономического анализа было выявлено, что внедрение в рутинную практическую деятельность методов эндоскопического лечения позволяет существенно снизить затраты. Так, себестоимость инъекционного гемостаза составляет в среднем 450 – 500 рублей, лигирования варикозно расширенных вен пищевода ок. 400 рублей. Кроме того, активная эндоскопическая тактика позволяет уменьшить срок пребывания больных в реанимации и значительно снизить срок госпитализации больных.

На сегодняшний день, нами выделяется группа больных, которым кроме эндоскопического и консервативного лечения не проводится каких-либо других хирургических манипуляций. К этой группе относятся таки состояние, как желудочно-кишечное кровотечение варикозного и неварикозного генеза, билиарный панкреатит, инородные тела желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей.

Применение описанной тактики, например, при желудочно-кишечных кровотечениях позволило снизить летальность и оперативную активность. Так, в 2009 году при неварикозных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ (323 больных) летальность составила 3,2%, оперативная активность – 2,1%. При варикозных кровотечениях (59 больных) летальность – 10,2%. Раннее выполнение ЭРХПГ больных с острым билиарным панкреатитом способствовало снижению летальности и сроков нахождения в отделении реанимации в 2,5 раза.

Выводы:
Правильная организация работы экстренной эндоскопической службы позволяет уменьшить время пребывания больного в приемном покое, уменьшить количество необоснованных манипуляций, активно внедрять малоинвазивные методики лечения и диагностики неотложных состояний. Так же, существенно снижаются экономические затраты на содержание экстренной эндоскопической службы.