К вопросу организации экстренной эндоскопии в многопрофильном госпитале

Н. С. Брагин,
врач эндоскопист, ГУ 1602 Окружной военный клинический госпиталь
г. Ростов-на-Дону

Актуальность анализа организационных аспектов оказания экстренной эндоскопии определяется тем, что существует противоречие между требованиями к оказанию такой помощи (своевременность, полноценность, безопасность и др.) и возможностями штатной структуры большинства лечебных учреждений, которая не позволяют обеспечить должного качества экстренной эндоскопии.

В нашем стационаре четырьмя эндоскопическими бригадами за год выполнено около 5600 эндоскопических исследований, 360 из них по срочным и экстренным показаниям во внеурочное время силами эндоскопической бригады, дежурящей на дому. С 2010 года решено расширить штатную структуру эндоскопического отделения до 6 эндоскопических бригад для организации в стационаре круглосуточных дежурств по неотложной эндоскопии. В связи с этим мы столкнулись с рядом проблем.

Методика анализа показателей и планирования работы предусматривает поправочные коэффициенты к трудозатратам на круглосуточную работу в вечернее и ночное время, но не предусматривает их применение для расчета нормативов нагрузки и объемов работы при определении штатной структуры. При этом расчетные нормы нагрузки на эндоскопические бригады, участвующие в экстренной эндоскопии, объективно должны быть ниже нормативных на 45—50%. Перемещение усилий половины штатного состава с плановой работы на решение задач по оказанию качественной экстренной эндоскопии может негативно отразиться на показателях эффективности работы эндоскопического подразделения в целом. Выделенных шести эндоскопических бригад не хватает для перекрытия всего рабочего времени в круглосуточном режиме без ущерба для плановой эндоскопии. С учетом изложенного сформулирована задача: организовать круглосуточный сменный режим работы эндоскопического отделения и предусмотреть меры по эффективному использованию привлекаемых сил.

Проанализированы возможности эндоскопического отделения по полноте оказываемой экстренной эндоскопии и обеспеченность оборудованием и инструментами. Следует отметить, что на протяжении многих лет профилизация эндоскопических отделений подавляющего большинства военно-лечебных учреждений ориентировалась на внутрипросветную эндоскопию. В отделении внедрены методы остановки кровотечения термокоагуляцией, клипированием, электрокоагуляций с аргоноплазменной поддержкой, проводится лигирование и склерозирование вен пищевода, широко применяются методики транспапиллярного лечения, стентирования, эндоскопического бужирования по проводнику и баллонной дилатации. Однако, несмотря на эти возможности, перед эндоскопистами, участвующими в оказании круглосуточной эндоскопии, должна ставиться задача проведения не только внутрипросветной, но и внутриполостной экстренной эндоскопии. Особенно актуальным является расширение взаимодействия эндоскопистов и хирургов в свете перспективы внедрения эндоскопической транслюминальной хирургии через естественные отверстия (N. О. Т. Е. S.).

Качественное оказание экстренной эндоскопии, например при кровотечениях, требует должной обеспеченности, в том числе эндоскопическими принадлежностями и инструментами. Необходимо создание укладки неотложной эндоскопии по аналогии с перечнем лекарственных средств шкафа неотложной помощи, где бы в готовности находился регулярно возобновляемый запас принадлежностей и инструментов, используемых в экстренной эндоскопии.

В вопросах междисциплинарного взаимодействия при обеспечении экстренной эндоскопии в условиях дефицита штатных специалистов варианты могут быть более гибкими, зависящими от подготовки специалистов и условий в том или ином лечебном учреждении. Диагностические и лечебные подразделения могут обеспечить круглосуточное оказание экстренной помощи кооперируя свои усилия. В наших лечебных учреждениях есть пример владения рентгенологом методиками ультразвуковых исследований и эндоскопии, не редким становится эндо-УЗИ в эндоскопических подразделениях, где владение трансабдоминальным-УЗИ только приветствуется. Развивается виртуальная эндоскопия. Где-то уже реально обеспечивать ультразвуковую и эндоскопическую диагностику усилиями нескольких подразделений. Освоение гибкой эндоскопии хиругами-дежурантами, владеющими эндохирургическими методами видится реальным резервом в решении задач по организации качественной и полной экстренной эндоскопии.

Сложившийся стереотип выполнения плановых эндоскопий в рабочие дни, в первой половине дня может быть скорректирован под условия круглосуточной работы. Полноценными днями плановой эндоскопии дополнительно к рабочим стали 2 выходных дня. Для эффективного использования дневного времени в отделении на более ранние часы смещено начало исследований, с 8 на 7 часов утра. Решено оценить возможность проведения повторных, контрольных гастроскопий за 30—40 мин перед обеденным и вечерним приемами пищи больным, которые накануне питаются легким завтраком (обедом) и принимают разовую дозу прокинетиков. Для эффективного использования времени второй половины дня его можно уделить обследованиям толстой кишки, которое облегчается использованием современных средств при двухэтапной подготовке методом перорального лаважа. Однако, современные препараты для перорального лаважа пока отсутствуют в федеральном формуляре лекарственных средств, рекомендуемых к применению в России. Необходимы усилия по обоснованию включения в формуляр средств, рекомендуемых для подготовки толстой кишки к колоноскопии.

В вопросах перехода к круглосуточной эндоскопии, когда в силу дефицита не хватает штатной численности, возможны промежуточные и гибкие варианты: с использованием коротких 1—2 часовых временных окон между сменами; сменного режима работы по гибкому графику не только для дежурантов, а для всех сотрудников отделения в отдельные дни недели.

Выводы:
В многопрофильных лечебных учреждениях качественная, своевременная и в полном объеме экстренная эндоскопия может оказываться при условии организации круглосуточной эндоскопической службы и включать как внутрипросветную, так и внутриполостную лечебнодиагностическую эндоскопию.

При расчете штатной структуры эндоскопического отделения, работающего круглосуточно, должен учитываться понижающий поправочный коэффициент к нормативам нагрузки и объемам выполняемых работ для бригад, участвующих в экстренной эндоскопии.

Междисциплинарное взаимодействие эндоскопистов и хирургов-перспективное направление при оказании неотложной эндоскопии.

Оптимизации эндоскопических исследований при круглосуточной эндоскопии будет способствовать включение современных средств подготовки желудка и толстой кишки в формуляр лекарственных средств, рекомендуемых к применению в РФ.