Осложнения диагностической эндоскопии

М. П. Королёв,
д. м. н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА
г. Санкт-Петербург

---

Это очень сложная проблема. В этой проблеме переплетаются очень многие вопросы эндоскопии: методические, тактические, психологические. Чаще всего они связаны с квалификацией доктора.

Неудачные исходы эндоскопических исследований – это сборный термин, который включает в себя ошибки и осложнения эндоскопии. Что такое ошибка? В данной лекции рассматриваются наши профессиональные ошибки.

Ошибка при эндоскопическом исследовании – это заключение врача-эндоскописта, которое полностью или частично не соответствует патологическим изменениям исследуемого органа. Это определение, которое мы используем в своей повседневной работе, речь в данной лекции идет о диагностической эндоскопии.

Ошибки при эндоскопическом исследовании – это не только неправильная трактовка результатов эндоскопического исследования, но и неправильные ошибочные действия при возникновении осложнений во время выполнения эндоскопических манипуляций. Если неправильная трактовка результата довольно часто не приводит к тяжелым последствиям (гастрит), то неправильные действия при ряде осложнений могут иметь трагический исход.

Характер ошибки может быть следующим:

• Патологический субстрат не выявлен (язва, рак, источник кровотечения).
• Неправильная трактовка патологического очага (язва-рак, полип-рак).
• Неправильная оценка локализации и размеров субстрата.
• Ошибочные тактические действия (биопсия, хромоскопия).

По своей тяжести каждая из этих ошибок неравнозначна и может существенно повлиять на исход болезни. То есть возникает понятие тяжести ошибки!

Факторы, влияющие на результат эндоскопии:

• Пациент.
• Персонал:
  • врач
  • сестра
  • анестезиолог (по показаниям).
• Эндоскопический кабинет:
  • выбор прибора
  • возможность проведения анестезиологического пособия
  • возможность оказания первой помощи.

Эндоскопический кабинет – весьма условное понятие – это отделение, реанимация, т. е. место, где проводится эндоскопия.

Состояние пациента.
Тяжесть состояния больного обусловлена:

• Сопутствующим соматическим заболеванием.
• Психическим состоянием, наличием карантина, контакта с инфекциями.
• Ранний послеоперационный период.
• Заболеванием верхних отделов пищеварительного тракта (которые непосредственно будут подвергаться эндоскопическому исследованию).
• Возраст, то есть детский возраст имеет свои особенности.

Врач-эндоскопист должен иметь:

• Сертификат специалиста.
• Опыт работы.
• Цель эндоскопии – обязательно знание клиники (кровотечение, дисфагия).
• Знание нормальной и патологической анатомии.
• Знание возможных осложнений, возникающих при диагностической эндоскопии.
• Знание алгоритма действий при возникновении различных осложнений.
• Знание общепринятой терминологии (МКБ-10, эндоскопической терминологии).

Врач-анестезиолог, знающий основные моменты выполнения эндоскопии и её особенности, влияющие на проведение анестезии, и имеющий опыт работы с этой группой больных:

1. Инсуфляция воздухом (возможность срыгивания, регургитации, аспирации, развития сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности).
2. Зависимость выбора метода анестезиологического пособия от:

• Соматического и психического состояния больного.
• Возраста больного.
• Цели эндоскопии.
• Характера предполагаемой патологии.
• Особенности подготовки больного к исследованию.
• Опыта врача-эндоскописта.
• Места проведения эндоскопии.

Эндоскопическая сестра – очень важный элемент в эндоскопической манипуляции. Хорошая сестра – это опыт, коммуникабельность, профессионализм.

• Специально подготовленная сестра, знающая основные моменты проведения эндоскопии, правила обращения с эндоскопической аппаратурой, ее хранения и обработки.
• Знание назначения эндоскопического инструментария и правил его обработки.
• Знание алгоритма своих действий при возникновении различных осложнений.

Место проведения эндоскопии (место должно быть удобным)

• Эндоскопический кабинет.
• Реанимационное отделение.
• Операционная.

Основные требования:

• Наличие удобного операционного стола или функциональной кровати, позволяющего менять положение больного во время исследования.
• Возможность правильного подключения эндоскопического оборудования.
• Возможность выполнения анестезиологического пособия.
• Возможность оказания первой медицинской помощи при возникновении осложнений.

Оснащение эндоскопического кабинета. Для эффективной и надежной работы эндоскопического кабинета (отделения) необходимо иметь эндоскопы различных моделей:

• Различного наружного диаметра.
• Эндоскопы с различным диаметром инструментального канала.
• Эндоскопы с различным расположением оптики (торцевая, боковая, косая).
• Цифровые эндоскопы более информативны, чем оптические.
• Наличие инструментария и дополнительного оборудования.

Диагностическая эндоскопия должна обязательно включать:

• Осмотр слизистой (обязательное применение пеногасителей).
• Хромоскопия (применение различных красителей).
• Прицельная биопсия.
• Определение хеликобактера – резко повышает эффективность эндоскопии.
• Zoom-эндоскопия.

Ошибки при «визуальной» эндоскопии в диагностике раннего рака значительны. При правильной методике осмотра слепых зон нет.

На эффективность эндоскопии влияет:

• Подготовка больного.
• Плановая иди экстренная эндоскопия.
• Адекватность седации.
• Эндоскопическое оборудование.
• Чувствительность врача-эндоскописта – колеблется в довольно больших пределах (в отношении полипов 35-75%)

Осложнения эндоскопии
Частота

• Гибкая эндоскопия – 0,02% до 0,1-0,31% (Richard S., et all, 2002).
• Перфорация пищевода – 0,067-0,15% (Minocha A.,1991).
• Диагностическая эндоскопия – 2,9%; лечебная эндоскопия – 26,8%.

Речь идет о диагностической эндоскопии. Осложнения лечебной эндоскопии очень разнообразны и требуют отдельного разговора.

Осложнения – это довольно часто ятрогения. Это необходимо понимать, в связи с этим истинное количество неизвестно. Чаще всего они концентрируются в нашей клинике.

Осложнения эндоскопии

1. Осложнения неправильной подготовки.
2. Осложнения премедикации и анестезиологического пособия.
3. Осложнения, возникающие при проведении исследования.
4. Осложнения, возникающие при нарушении правил обработки эндоскопов.

Осложнения по своей тяжести очень различны – от незначительных, не требующих никаких действий, до очень тяжелых, требующих операции. Главное – своевременная диагностика и правильное лечение.

Проблема № 1
Кто ставит показания к эндоскопии? Эндоскопист – зависимый доктор, и часто врача-эндоскописта ставят в трудное положение.
Может ли врач-эндоскопист отказаться от исследования? Может, если нет достаточного опыта, или тяжесть состояния больного не позволяет выполнить эндоскопию.

Проблема № 2
Кто готовит пациента к эндоскопии? Лечащий доктор. Надо выполнять промывание желудка, премедикацию.
Кто ставит показания к анестезиологическому пособию? Врач-эндоскопист.

Анестезиологическое пособие очень разнообразно:

• Местная анестезия.
• Седатация.
• Общая анестезия (в/в, интубация).

Осложнения анестезии – существует много разных цифр, которые зависят от тяжести состояния больного.

• Гипоксемия – 2,5-50%;
• Анафилактические и анафилактоидные реакции – 0,1-27%;
• Бронхоспазм;
• Ларингоспазм (0,1-1%);
• Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы – 50%;
• Аспирация желудочного содержимого – 0,15-1,5%;

Осложнения эндоскопии
Кровотечение – многие из них не требуют лечения, часть из них требуют эндоскопического пособия, некоторые требуют оперативного лечения.

• Кровотачащая слизистая.
• Синдром Маллори-Вейсса при срыгивании (чрезмерная инсуфляция, недостаточная седатация, анатомические изменения).
• Биопсия (заболевание сосудов, нарушение свертываемости крови).
• Провоцирующий фактор при различных заболеваниях (варикозное расширение вен, язва, опухоль, синдром Маллори-Вейсса и. т. д.).
• Носовое кровотечение.

Очень важный момент – заболевание, осложненное кровотечением.
Перфорация верхних отделов ЖКТ:

• Грушевидного синуса;
• Пищевода;
  • верхней трети;
  • средней трети;
  • нижней трети;
• Желудка (разрыв при чрезмерной инсуфляции);
• 12-ти перстной кишки.

При перфорации очень важно наличие патологии органа. Количество перфораций – от 3 до 7 в год, при этом делается около 200 000 эндоскопий.

Перфорация изменённого органа:

• Стеноз пищеводно-глоточного перехода.
• Дивертикул Ценкера.
• Ожог пищевода.
• Рак пищевода.
• Опухоль средостения с прорастанием в пищевод.
• Язва пищевода.
• Эпифренальный дивертикул.
• Кардиоспазм.
• Язва желудка.
• Опухоль желудка.
• Дивертикул желудка.

Нередко перфорация изменённого органа происходит при:

• инсуфляции;
• нарушении методики осмотра, введении аппарата в слизистую;
• без учета клинической картины;

Главное – заподозрить перфорацию.
Диагностический алгоритм при перфорации.
Клиника перфорации различна и зависит от локализации.

1. Грушевидный синус и верхняя треть пищевода.
2. Средняя треть пищевода

• без повреждения плевры;
• с повреждением плевры, пневмоторакс.

3. Абдоминальный отдел пищевода.

Клиника включает в себя боль, эмфизему, нарушение глотания, кровь на эндоскопе, затруднение дыхания, беспокойное состояние больного.

Внимание! При подозрении на перфорацию диагностическую эндоскопию проводить крайне опасно – провоцирует развитие тяжелого медиастинита. Особенно это опасно при старых разрывах, когда уже имеет место медиастинит.

Алгоритм действий при перфорации:

1. Прекратить исследование.
2. Больного перевести в хирургическое отделение или в реанимацию.
3. Рентгенограмма

• грудной клетки, шеи, диафрагмального пространства (на большую пленку);
• исследование с водорастворимым контрастом в положении лежа и стоя (обязательно);

4. Срочная операция

Факторы, влияющие на оперативное лечение перфорации:

• Не изменённый орган.
• Изменённый орган.
• Время с момента перфорации.
• Состояние больного.

Больные должны поступать в клинику, где имеется опыт оказания помощи больным с заболеваниями пищевода.

Компрессия трахеи.
Это специфическое осложнение, наиболее часто встречается у детей грудного возраста, когда эндоскоп сдавливает трахею (у детей она очень мягкая), что приводит к нарушению дыхания. Диаметр трахеи – 0,8см, что необходимо учитывать.

Профилактика этого осложнения – выполнение эндоскопии под интубационным наркозом.
Чрезмерная инсуфляция воздуха.

• Разрывы слизистой по типу синдрома Маллори-Вейсса.
• Развитие дыхательной недостаточности при наличии у больного с сердечно-легочной патологией.
• При длительной процедуре возможно развитие острой кишечной непроходимости (заворот).

Чаще происходит при эндоскопии под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов.

Вклинивание дистального конца эндоскопа при инверсии в пищевод – возможно при инверсионной эндоскопии.

Механизм развития:

1. Сильная инсуфляция приводит к срыгиванию.
2. Во время срыгивания дистальный конец эндоскопа вклинивается в пищевод.

Повреждение голосовых связок и трахеи.
Данное осложнение встречается при использовании эндоскопа с боковой оптикой (ранее это были гастроскопы с боковой оптикой, теперь дуоденоскопы), когда продвижение по пищеводу осуществляется в слепую и производится быстро.

Наиболее часто возможно развитие ларингспазма, более редко разрыв мембранозной части трахеи, кровотечение, гематома в области голосовых связок.

Соматические осложнение у больных во время эндоскопии:

• Острый инфаркт миокарда.
• Остановка сердца.
• Тяжелый бронхоспазм, ларингоспазм.
• Острое нарушение мозгового кровообращения.

В этих случаях эндоскопическое исследование прекращается немедленно. Больному немедленно оказывается необходимая помощь по схеме:

• срочно вызывается реаниматолог;
• или больной переводится в реанимацию;

Чем больше возраст больного, тем чаще возможны эти осложнения. Поэтому существуют особенности эндоскопии у тяжелых больных.

Поломка эндоскопа

• Нарушение проходимости биопсионного канала.
• Отказ подачи воды.
• Закусы эндоскопа (причины: плохая седатация и неправильная фиксация загубника).
• Поломка тяг во время исследования (наиболее часто это происходит когда нарушается методика осмотра и врач пытается тягами развернуть исследуемый орган).
• Отказ осветителя.
• Отсутствие инсуфляции.

Поэтому обязательна проверка эндоскопа.

Осложнения, связанные с обработкой эндоскопа:

• Нарушения правил дезинфекции и стерилизации эндоскопа и инструментария, влекущие за собой передачу инфекций.
• Возможны аллергические реакции на дезинфектант.

Эндоскопия – инвазивный метод и при её проведении нет мелочей. Неудачи при эндоскопии – это, прежде всего, отсутствие стандарта. Необходимо разработать стандарты эндоскопии, как диагностической, так и лечебной. Это, с одной стороны, уменьшит число осложнений, с другой стороны, юридически защитит доктора при возникновении осложнений.