Инфекционные риски в эндоскопии

ст. н. с. Гренкова Т. А., зам. директора, руководитель лаборатории диагностики и профилактики инфекционных заболеваний Селькова Е. П.
ФГУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского Ропотребнадзора
г. Москва

Широкое внедрение в практику здравоохранения диагностических и лечебных эндоскопических вмешательств открыло новые горизонты в оказании высококвалифицированной медицинской помощи населению и выдвинуло обоснованное требование совершенствования мероприятий по обеспечению их инфекционной безопасности. Попытки зарубежных исследователей математически определить инфекционные риски при различных видах эндоскопических манипуляций дают различные и, порой, противоречивые результаты, что связано с трудностями в обосновании причинно-следственных связей выявленных инфекционных заболеваний с эндоскопическими процедурамии отсутствием у врачей мотивации к их регистрации. Отечественные данные о расследованных и описанных случаях инфицирования пациентов при проведении манипуляций гибкими эндоскопами единичны. Это создает ложные убеждения о безопасности проводимых манипуляций и возможности «упрощения» технологии обработки эндоскопов. Между тем, в последние годы рост числа эндоскопических манипуляций происходит на фоне заметного увеличения количества источников вирусного гепатита С, ВИЧ-инфекции и туберкулеза среди обследованных пациентов. Данные инфекции характеризуются тяжестью и длительностью течения с неблагоприятным для здоровья прогнозом, имеют достаточно высокую эпидемиологическую и социальную значимость, поэтому получение объективных данных о возможности инфицирования во время эндоскопических манипуляций представляется чрезвычайно важным.

В исследование по выявлению риска инфицирования пациентов были включены 41 пациент инфекционной больницы, в том числе 13-больных с ВИЧ — инфекцией, 6 больных с хроническим вирусным гепатитом С и 22 больных с ко-инфекцией. Образцы смывов исследовали серологическими и вирусологическими методами для выделения антигенов и собственно инфекционных вирусов.

Исследования смывов с инструментальных каналов эндоскопов вирусологическими методами показали, что вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) выделен в 94,3%, а вирус гепатита С (ВГС) – в 85,7%, проб, отобранных непосредственно после проведения манипуляций у больных с соответствующей инфекционной патологией. Окончательная очистка каналов эндоскопов щётками в ферментном моющем средстве не полностью удаляла вирусную контаминацию, в связи с чем ВИЧ выделялся в материале 34,3% вторых проб, а ВГС – в 14,3%. После дезинфекции высокого уровня (ДВУ) инфекционный ВИЧ был выделен из образцов проб с каналов 3 бронхоскопов из 35 исследованных, а ВГС — из образцов проб с каналов 2 гастроскопов из 28 исследованных.

Таким образом, полученные результаты показали не только инфекционную опасность эндоскопов после их использования у больных с ВИЧ-инфекцией и вирусным гепатитом С, но доказали наличие потенциальных рисков инфицирования пациентов при обследовании неэффективно обработанными эндоскопами.

Для выявления причин неэффективной обработки пяти эндоскопов проведен анализ всех компонент системы эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций в лечебном учреждении. Установлено, что отделение не обеспечено достаточным количеством гастроскопов, на которые падает основная рабочая нагрузка (56,8% от общего числа исследований). Из четырех бригад, выполняющих эндоскопические манипуляции, одна не укомплектована медицинской сестрой. В дни с высокой нагрузкой (7—10 исследований в день) средний медицинский персонал испытывал дефицит времени, что являлось основной причиной непреднамеренного нарушения технологии обработки эндоскопов.

Основными причинами неэффективной обработки эндоскопов послужили некачественная очистка и/или неадекватная ДВУ. Этап очистки проводился в емкостях недостаточного размера для полного и свободного погружения эндоскопа, поэтому не мог быть достаточно эффективным. Раствор ферментного моющего средства применялся многократно. Щётки для очистки каналов, ввиду их недостаточного количества, не всегда проходили очистку и обеззараживание. Некачественно проведенная очистка эндоскопа, в свою очередь, являлась причиной неэффективности ДВУ. Раствор для ДВУ, содержащий 2,7% глутарового альдегида (ГА), использовался многократно (2недели). Минимально эффективная концентрация ГА не контролировалась. Между тем, ГА является летучим соединением, и концентрация его в растворе для ручной и машинной обработки со временем может снижаться до неэффективных значений из-за естественного испарения, разбавления водой и накопления биологических загрязнений.

В ходе проведенного эпидемиологического расследования были выявлены пять пациентов, обследованных неэффективно обработанными эндоскопами. Трое пациентов уже до эндоскопической манипуляции были инфицированы соответствующими вирусами. За двумя пациентами было установлено динамическое наблюдение в течение 12 месяцев, которое не выявило признаков инфицирования, подтверждённых серологическими тестами (через 6 и 12 месяцев после обследования) и клинико-лабораторными данными.

Выявление риска инфицирования пациентов микобактериями проведено в Московском научно-практическом центре по борьбе с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы. Были исследованы бронхиальное содержимое 32 больных туберкулезом, а также смывы с бронхоскопов непосредственно после использования, после проведения дезинфекции, совмещенной с окончательной очисткой и после ДВУ. Кислотоустойчивые МБ были выделены в пробах бронхиального содержимого от всех 32 больных. У одного пациента диагностирован специфический инфекционный процесс, вызванный нетуберкулезной микобактерией (НТМБ) комплекса авиум.

В пробах смывов с биопсийных каналов 29 (90,6%) бронхоскопов, отобранных непосредственно после использования, были выделены МБ, в т. ч. одна НТМБ. Полученный результат дает объективное подтверждение инфекционной опасности эндоскопов после использования у пациентов с туберкулезной инфекцией, сопровождающейся бактериовыделением.

После проведения дезинфекции и последующей окончательной очистки щетками в растворе энзимного средства МБ были выделены из одной пробы, что еще раз подтверждает невозможность обеспечения инфекционной безопасности эндоскопов только за счет этапа дезинфекции, предшествующего или совмещенного с окончательной очисткой. Все пробы, отобранные после завершения ДВУ средством на основе надуксусной кислоты, дали отрицательные результаты.

Таким образом, проделанная научная работа позволила установить высокий удельный вес контаминации эндоскопов МБ (90,6%), ВИЧ (94,3%) и ВГС (85,7%) после проведения исследований у больных бациллярным туберкулезом легких, ВИЧ-инфекцией и хроническим вирусным гепатитом С, а так же выявить потенциальный риск инфицирования пациентов вирусами гепатита С и иммунодефицита. Показана непосредственная связь инфекционного риска с нарушением требований СП при организации работы эндоскопического кабинета и при выполнении технологического процесса обработки эндоскопов.