Транспапиллярные методы лечения механической желтухи: эффективность, причины неудач, способы коррекции

А. М. Эпштейн, А. В. Тарабукин, Б. Л. Дуберман, Д. В. Мизгирев, О. П. Шадрин
МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е. Е. Волосевич» г. Архангельска
Северный государственный медицинский университет
г. Архангельск

Транспапиллярные вмешательства в настоящее время являются методом выбора в лечении механической желтухи различной этиологии. Производятся эндоскопическая папиллотомия с последующей литоэкстракцией при холедохолитиазе; стентирование и назобилиарное дренирование желчевыводящих путей (ЖВП) при желчной гипертензии опухолевого генеза.

Цель исследования:
Оценить эффективность транспапиллярных вмешательств в лечении механической желтухи.
Материалы и методы:
За период с 2007-2008 года пролечено 221 больной с механической желтухой, которым в условиях рентгенооперационной под внутривенной и местной анестезией выполнена неотложная фибродуоденоскопия в сроки до 24 часов с момента поступления. Для транспапиллярных вмешательств использовались дуоденоскоп Olympus TNF, двухпросветные канюли, проводники, корзинки Дормиа, назобилиарные дренажи фирм COOK и Endoflex транспапиллярные стенты 8, 9, 10 Шр. При неэффективности транспапиллярной декомпрессии ЖВП у 16 больных проводилась чрескожная чреспеченочная холангиостомия под ультразвуковой навигацией с использованием пункционных игл с мандреном 19-21 gauge, дренажей типа pig-tail 7-12 Шр с выполнением наружного или наружно-внутреннего дренирования.

Результаты:
Неотложная фибродуоденоскопия выполнена у 221 больного, при этом в 16 (7,2%) случаях транспапиллярные диапевтические вмешательства признаны не эффективными.

Выделено шесть групп причин неудач эндоскопической декомпрессии:

• Невозможность проведения фибродуоденоскопии в связи со стенозом выходного отдела желудка – 2 больных;
• Безуспешная канюляция общего желчного протока – 3 пациента;
• Высокие стриктуры общего печеночного протока и неудачи в транспапиллярной реканализации сужения с помощью проводников – 6 больных;
• Опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки больших размеров с невозможностью канюляции общего желчного протока – 3 больных;
• Множественный холедохолитиаз, неэффективность многократных попыток эндоскопической литоэкстракции – 1 пациент;
• Холедохолитиаз при ранее выполненной резекции желудка с гастроеюноанастомозом – 1 больной.

В случаях безуспешной канюляции и оперированного желудка с гастроеюноанастомозом всем больным производилась чрескожная чреспеченочная холангиостомия. После стабилизации состояния, желчной декомпрессии повторно выполнялась эндоскопическая ретроградная холангиография с канюляцией общего желчного протока по методике ранде-ву (rendez-vous). и последующей эндокопической папиллотомией, литоэкстракцией. При стенозирующих опухолях в зоне ЖВП операция заканчивалась транспапиллярным стентированием.

Заключение:
При лечении больных с синдромом механической желтухи эффективность транспапиллярной декомпрессии составляет 92,8%. Этапное лечение с применением чрескожной чреспеченочной холангиостомии и последующей ранде-ву методикой транспапиллярной канюляции общего желчного протока является альтернативой полостных операций.