Желчеистечение в ранние сроки после холецистэктомии: диагностика и лечение

А. А. Соколов, Э. Н. Артемкин, И. Н. Кудишкина
НИИ клинической хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
директор – академик РАН и РАМН, профессор В. С. Савельев
г. Москва

Данное исследование посвящено изучению причин развития желчеистечения в ранние сроки после различных видов холецистэктомии с целью оптимизации методов диагностики и лечения.

Проведен анализ выполнения 4856 холецистэктомий, из которых холецистэктомия в классическом исполнении имела место у 2122(43,7%) больных, холецистэктомия из мини-доступа – у 1024(21,1%), лапароскопическая холецистэктомия – у 1710(35,2%) пациентов. Частота развития желчеистечения в раннем послеоперационном периоде после различных видов операции представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика желчеистечения после холецистэктомии

Общее количество случаев желчеистечения составило 47(0,97%). В 13 наблюдениях наружное желчеистечение прекратилось самостоятельно на 2-4 сутки после операции. В остальных 34 случаях желчеистечение носило длительный характер, что потребовало выполнения специальных методов лечения.

В 33(97,1%) из 34 случаях желчеистечение в раннем послеоперационном периоде отмечено у пациентов с острым калькулёзным обтурационным холециститом, причем у 28(82,4%) больных имел место воспалительный инфильтрат в области желчного пузыря.

В 41(87,2%) из 47 случаев желчеистечение имело наружный характер при наличии страховочного дренажа брюшной полости – 33(70,2%) больных или дренажа холедоха – 8(17,0%) больных. У 6(12,8%) пациентов оно было внутренним и диагностировалось при ультразвуковом исследовании по скоплению жидкости в отлогих местах брюшной полости. Желчеистечение по дренажу брюшной полости встречалось одинаково часто как после открытой, так и лапароскопической холецистэктомии, несколько реже после холецистэктомии из мини-доступа.

У 34 больных источник желчеистечения устанавливался на основании данных, полученных при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), а 8 пациентам выполнена холангиография через дренаж холедоха.

В 17(50,0%) случаях желчь за пределы протоковой системы поступала из несостоятельной культи пузырного протока, реже из ложа желчного пузыря – 12(35,3%) пациентов, из поврежденного магистрального или добавочного (аберрантного) желчного протока – 2 и 3 наблюдения соответственно. Диагностика желчеистечения из поврежденных аберрантных желчных протоков при ЭРХПГ представляет большие трудности и основывается на выявлении поступления контрастного вещества за пределы добавочного протока из бассейна правой доли печени, причем желчь в брюшную полость поступает не постоянно, а порционно при достижении определенного уровня давления в протоках. Выделение желчи из ложа желчного пузыря при контрастировании диагностировать не удавалось, и заключение о данном виде желчеистечения устанавливался нами методом исключения, а также путем выполнения контрольной видеолапароскопии с осмотром зоны удаленного желчного пузыря. При ятрогенном повреждении магистрального желчного протока при ЭРХПГ выявлялся выход контраста за пределы билиарного тракта.

Причины желчеистечения в 27(79,4%) из 34 случаях были связаны с наличием патологии желчных протоков, которая не была диагностирована до- или во время оперативного вмешательства. Результаты ЭРХПГ у больных с желчеистечением в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице 2.

Таблица 2. Причины желчеистечения после холецистэктомии

У 7 из 34 пациентов с послеоперационным желчеистечением при выполнении ЭРХПГ патология желчных протоков была исключена. В 4 случаях несостоятельность культи пузырного протока у этих больных была обусловлена некорректным наложением клипс, вследствие анатомических особенностей пузырного протока или затруднениями, возникшими при его выделении, а в 3 случаях имело место повреждение аберрантного желчного протока.

В 12 из 25 наблюдений с выявленной при ЭРХПГ патологии внепеченочных желчных протоков, желчеистечение было обусловлено неправильной трактовкой или недооценкой имеющихся лабораторных или ультразвуковых данных до операции. В остальных 13 случаях результаты дооперационного обследования не выявили билиарную патологию.

Патогенетически обоснованным методом лечения послеоперационного желчеистечения мы считали выполнение декомпрессии билиарной системы. Пропускной способности терминального отдела холедоха, даже при ненарушенной функции сфинктерного аппарата фатерова сосочка, бывает недостаточным для создания необходимого градиента давления между желчными протоками и двенадцатиперстной кишкой. Все это создаёт условия для поступления желчи за пределы протоковой системы. Наличие стенотических изменений БДС или холедохолитиаза еще в большей степени затрудняет отток желчи, отмечается быстрое нарастание внутрипротокового давления, что при определенных ситуациях приводит к развитию негерметичности культи пузырного протока или, в другом варианте, развитию синдрома механической желтухи.

Для декомпрессии билиарной системы и, тем самым, создания оптимальных условий для оттока желчи в ДПК, а не через поврежденный желчный проток или несостоятельную культю пузырного протока, в большинстве случаев было достаточным выполнение только эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), которая осуществлена 24 из 34 больных.

Однако у 10 больных, несмотря на проведение ЭПСТ, желчеистечение продолжается, особенно в случаях, когда было невозможно выполнить адекватный папиллотомический разрез. В таких ситуациях осуществляли билиодуоденальное стентирование (7 наблюдений). Диаметр стента с лепестковыми фиксаторами обычно составлял 9-11 Fr. Длительность функционирования стента в желчном протоке при желчеистечении зависело от размера дефекта, через который осуществляется сброс желчи за пределы протоковой системы, и в случаях несостоятельности культи пузырного протока в среднем составляла 5-7 дней. Стентирование при желчеистечении из хода Люшка или краевом повреждении магистрального желчного протока носило более длительный характер и достигало 7-14 дней. Реже для декомпрессии желчных протоков нами использовалось назобилиарное дренирование (2 наблюдения), однако по сравнению с билиодуоденальным стентированием, данный метод менее эффективен из-за ненадежной фиксации дренажа в протоке.

Эффективность проводимого лечения оценивалась нами на основании прекращения поступления желчи по дренажу холедоха или дренажу брюшной полости. Если в течение 4-6 суток желчь по дренажу не выделялась, то проводили их удаление. Состояние брюшной полости после удаления дренажей оценивали при контрольных ультразвуковых исследованиях. Отсутствие жидкости в правом подпеченочном пространстве служили признаками закрытия отверстия в желчных протоках, через которое осуществлялось желчеистечение. В 33 из 34 случаях у пациентов с желчеистечением отмечен положительный эффект, т. е. эффективность эндоскопического лечения в данной категории больных составила 97,1%. В 1 случае выполнить декомпрессию желчных протоков эндоскопическими методами осуществить не удалось, что было связано с ранее перенесенной резекции желудка.

Таким образом, желчеистечение после холецистэктомии, потребовавшее проведения специального лечения, развилось в 0,7% случаев. Использование ЭРХПГ является основным методом диагностики желчеистечения, которая позволяет в подавляющем большинстве случаев высказаться о локализации источника и причине поступления желчи, а также выработать оптимальную тактику лечения. Выполнение ЭПСТ в чистом виде или в сочетании с билиодуоденальным стентированием способствует эффективному прекращению желчеистечению и отказу от выполнения повторных хирургических вмешательств.