Лечение больных с механической желтухой с помощью комбинированных малоинвазивных технологий

Королев М. П.,
заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА
Федотов Л. Е.,
профессор кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА, заведующий 5 хирургическим отделением СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница»
Аванесян Р. Г.,
врач-хирург 5 хирургического отделения СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница»
г. Санкт-Петербург

Цель:
Улучшить результаты лечения больных, страдающих механической желтухой, с применением комбинированных малоинвазивных методов декомпрессии билиарной системы.

Материалы и методы:
За период с 2006 по 2009 гг. в клинике выполнены малоинвазивные вмешательства 214 больным с механической желтухой, из которых пациентов мужского пола — 83, женского — 131. Возраст больных колебался от 22 до 95 лет. Чрескожночреспеченочная холангиостомия (ЧЧХлС) под ультразвуковым и рентген контролем выполнена 175 пациентам, чрескожночреспеченочная холецистостомия (ЧЧХцС) под ультразвуковым контролем — 32 пациентам, из которых 90 больным в дальнейшем установлены наружно-внутренние дренажи и саморасправляющиеся стенты; 7 больным ретроградно установлены пластиковые стенты под эндоскопическим контролем. Благодаря современному арсеналу средств точной топической диагностики уровня блока желчных протоков, а именно: УЗИ, ЭРХПГ, эндо УЗИ, КТ, МРХПГ, ЧЧХГ — в большинстве случаев удается в срочном порядке выявить причину билиарной гипертензии, выполнить в срочном порядке декомпрессию желчевыводящих путей.

Результаты и их обсуждение:
Из 175 больных 62 холангиостомий установлены в связи с опухолью головки поджелудочной железы, из которых в 12 случаях после операции Монастырского, 31 холангиостомия — по поводу метастатического поражения лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, 23 — по поводу опухоли общего печеночного протока, в 21 случае в связи с опухолью Клацкина (в 11 случаях при уровне поражения Bismuth I, в 10 — Bismuth II-III), у 10 больных в связи с опухолью холедоха, в 4 случаях — по поводу опухоли желчного пузыря, в 8 случаях — в связи с холедохолитиазом, 5 холангиостомий — по поводу стриктуры гепатикохоледоха, 3 — по поводу панкреатита, в 1 случае — в результате кисты головки поджелудочной железы, в 7 случаях — в результате послеоперационных повреждений гепатикохоледоха. Из 32 пациентов в 18 случаях холецистостомии установлены в связи с опухолью головки поджелудочной железы, в 5 – в связи с острым панкреатитом со сдавлением холедоха, в 3 — по поводу холедохолитиаза, у такого же количества пациентов — в связи с деструктивным холециститом, в 2 случаях — в связи с хроническим индуративным панкреатитом, в 1 случае — в связи с метастатическим поражением лимфатических узлов гепатодуоденальной связки. Саморасправляющиеся нитиноловые стенты фирмы СООК и M. I. Tech установлены в 34 случаях больным механической желтухой опухолевого генеза, в 1 случае при доброкачественной патологии. Наружно-внутренние дренажи фирмы СООК у 42 больных установлены при злокачественных заболеваниях желчных протоков и поджелудочной железы, в 13 случаях — как каркасное дренирование при доброкачественной патологии желчных протоков. В 4 случаях пластиковые стенты ретроградно установлены при стриктурах терминального отдела холедоха, в 3 случаях — при опухоли БДС.

Объем и сроки оперативного вмешательства при механической желтухе зависят от своевременного определения характера и уровня поражения желчных протоков. УЗИ является скрининговым методом обследования. Благодаря общедоступности и безопасности, а также высокой разрешающей способности современных аппаратов, УЗИ в большинстве случаев определяет причину возникновения механической желтухи при первичном осмотре, что позволяет сократить сроки предоперационного периода. В редких случаях для диагностики причин возникновения блока в желчных протоках выполняются дорогостоящие обследования, такие как: КТ и МРХПГ, а также инвазивные вмешательства, такие как ЭРХПГ. Чрескожночреспеченочная холангиография в настоящее время как диагностический метод в клинике не используется, в связи с тем, что неинвазивная методика МРХПГ позволяет при любой локализации блока, а также при различной патологии достаточно достоверно установить диагноз. С другой стороны, благодаря инвазивным методикам под комбинированным рентген, ультразвуковым и эндоскопическим контролем во всех случаях удается не только устранить гипертензию в желчевыводящих протоках, а также выполнить лечебные вмешательства, которые в некоторых случаях являются единственно приемлемым методом лечения.

Холангиостомии выполняются под контролем ультразвукового сканирования или под комбинированным ультразвуковым и рентген контролем. При достаточно широком долевом протоке — 6 мм и больше, в клинике принято выполнять ЧЧХлС под изолированным ультразвуковым контролем. Для обеспечения безопасного дренирования узкого долевого протока после пункции его под контролем ультразвука, необходим рентген контроль прохождения проводника и манипуляторов. Холецистостомии в клинике выполняются под ультразвуковым контролем без визуального рентген сопровождения. Антеградное стентирование и наружно-внутреннее дренирование желчных протоков выполняется под рентген контролем, учитывая возможность визуального контроля прохождения препятствия манипуляторами, а также возможность определения протяженности стриктуры и точной установки рентгенконтрастных дренажей и стентов в просвет желчного протока. Ретроградное стентирование холедоха сопровождается рентгенконтрастным исследованием в целях контроля эффективности дренирования желчного протока, а также безопасного продвижения стента в пораженных опухолью тканях.

Показанием к наружно-внутреннему дренированию желчных протоков являются:

• доброкачественные заболевания желчных протоков, вызывающие гипертензию в желчных протоках;
• повреждения внепеченочных желчных протоков во время операции — как термические ожоги, так и механические повреждения;
• доброкачественные заболевания поджелудочной железы со сдавлением терминального отдела холедоха;
• опухоли желчных протоков, при которых дренирование выполняется с целью подготовки больного к радикальному оперативному вмешательству.

Показанием к антеградному стентированию желчных протоков являются:

• злокачественные заболевания желчных протоков, сопровождающиеся механической желтухой;
• доброкачественные заболевания поджелудочной железы и терминального отдела гепатикохоледоха, при этом стент устанавливается дистальным отделом в просвет 12 перстной кишки с целью дальнейшего его извлечения эндоскопичеким методом.

Показанием к ретроградному стентированию гепатикохоледоха под эндоскопическим контролем являются:

• оброкачественные стриктуры терминального отдела холедоха — каркасная функция стента;
• злокачественные заболевания БДС, терминального отдела холедоха и головки поджелудочной железы, как метод декомпрессии желчных протоков для дальнейшего радикального оперативного вмешательства.

При высоком блоке желчных протоков по классификации Bismuth 1 типе показана установка непокрытого нитинолового стента. При поражении конфлюенса показано билобарное стентирование непокрытыми стентами диаметра до 8 мм, при этом дистальными концами стент устанавливается в гепатикохоледохе. При опухоли с/3 и н/3 гепатикохоледоха показано стентирование покрытыми стентами. Необходимо отметить, что при возможности необходимо избегать установки стента, особенно покрытого через БДС.

Каркасное дренирование желчных протоков позволяет при повреждениях и ожоговыхстриктурах гепатикохоледоха восстановить проходимость стенозированного и целостность поврежденного участка желчного протока.

При анализе полученных данных, установлено, что наиболее частыми осложнениями дренирующих операций под комбинированным контролем являются гемобилия, миграция дренажа, гемо- и билоперитонеум, острый панкреатит. Смертность составила 16.35%. В таблице №1 приведены причины смерти.

Таблица №1. Причины смерти

Выводы:

Комбинирование эндоскопических, рентген и ультразвуковых методов исследования позволяет эффективно выполнять декомпрессионные оперативные вмешательства у больных с механической желтухой.

Создание операционных, оснащенных ультразвуковым аппаратом, эндоскопической и рентген техникой является приоритетным направлением развития малоинвазивной хирургии.