Эндоскопические вмешательства по поводу послеоперационного наружного желчеистечения у пациентов с хроническим панкреатитом

А. И. Дронов,
профессор, заведующий кафедрой общей хирургии №1 Киевского национального медицинского университета имени А. А. Богомольца, г. Киев
И. Л. Насташенко,
ассистент кафедры общей хирургии №1 Киевского национального медицинского университета имени А. А. Богомольца, г. Киев
И. А. Ковальская,
профессор кафедры общей хирургии №1 Киевского национального медицинского университета имени А. А. Богомольца, г. Киев
О. В. Довбенко,
начальник отделения эндоскопической хирургии, клиники торакоабдоминальной хирургии Военно медицинского клинического центра Южного региона, г. Одесса
г. Киев, г. Одесса

Одной из причин наружного желчеистечения (НЖИ) у больных, перенесших оперативные вмешательства на билиарной системе, является сдавление дистального отдела холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы вследствие наличия у пациентов хронического панкреатита. Характер основной патологии обуславливает технические особенности выполнения эндоскопических вмешательств, направленных на закрытие формирующегося наружного желчного свища, и тактические аспекты ведения данной категории больных.

В наших наблюдениях НЖИ после операций на билиарной системе в раннем послеоперационном периоде в 19 случаях было обусловлено наличием у пациентов хронического панкреатита, обуславливающего нарушение естественного пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Диагноз устанавливался, помимо клинических данных, в 8(42,1%) случаях на основании фистулохолангиографии, и в 11(57,9%) – по данным эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии. При этом, помимо наличия тубулярного стеноза панкреатической части холедоха в 10(52,6%) случаях были выявлены изменения со стороны протоковой системы поджелудочной железы (деформация, дилатация главного панкреатического протока и его боковых ветвлений, связь их с полостными образованиями, вирсунголитиаз). У 7(36,8%) пациентов эндоскопически определялись вторичные изменения слизистой оболочки медиального контура нисходящего отдела ДПК: деформация просвета за счет сдавления извне, гиперплазия, ригидность ее складок. Пациенты с сочетанной патологией желчных протоков (остаточный холедохолитиаз, ятрогенное повреждение протоков) в исследуемую группу не включались.

Все пациенты были оперированы по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений:
3(15,8%) выполнялась холецистэктомия (ХЭК),
9(47,4%)–ХЭК с наружным дренированием холедоха (НДХ),
5(26,3%) – ХЭК, холедохолитотомия (ХЛТ), НДХ,
2(10,5%) – ХЛТ, НДХ.

Первым этапом эндоскопических вмешательств во всех случаях выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), обуславливающая возможность свободного эндоскопического доступа к желчным протокам. Кроме того, результаты ЭПСТ использовались как диагностический критерий при трудности дифференцировки тубулярного стеноза дистального отдела холедоха и стенозирующего папиллита: прекращение НЖИ после выполнения адекватной папиллотомии свидетельствовало в пользу последнего. Эти пациенты также не включались в исследуемую группу.

В качестве эндоскопического пособия для восстановления пассажа желчи в ДПК применялось эндобилиарное стентирование. Особенностью его выполнения у данной категории пациентов является значительная протяженность и возможная деформация зоны стеноза холедоха, выраженность сужения, не позволяющая использовать инструменты достаточного диаметра, ригидность окружающих тканей. Неблагоприятное сочетание указанных факторов обуславливает достаточно низкую эффективность попыток эндобилиарного стентирования при данной патологии. В нашем наблюдении эндобилиарное стентирование успешно произведено 15(78,9%) пациентам.

В 6(31,6%) случаях, когда НЖИ достигало 500,0-600,0 мл/сут параллельно со стентированием желчных протоков использовали разработанный нами способ закрытия НЖС, предусматривающий установку назобилиарного дренажа проксимальнее места желчеистечения с налаживанием постоянной аспирации содержимого желчных протоков. Кроме того, такое двойное наружновнутреннее дренирование позволяет осуществлять управляемую санацию желчных протоков и восстанавливать проходимость стентов, просвет которых обтурируется слепками фибрина, замазкой. Из остальных пациентов у 2(22,24%) для реканализации стентов потребовались по-
вторные сеансы эндоскопии.

4(21,0%) больным параллельно были установлены два стента. Это позволило улучшить отток желчи в ДПК и сделать практически неограниченным срок возможности функционирования стентов.

Применение эндобилиарного стентирования позволило у 15(78,9%) пациентов исследуемой группы добиться прекращения НЖИ.

Сроки функционирования пластиковых стентов установленных по поводу обтурационных поражений желчных протоков определяются скоростью инкрустации их просвета желчными солями. Поэтому, рано или поздно, встает вопрос о необходимости выбора дальнейшей лечебной тактики. Относительно, рассматриваемой группы больных, показания к удалению стентов ставились через 2-3 месяца после их установки, при условии купирования явлений панкреатита и сохранении (по данным ЭРПХГ) оттока желчи в ДПК помимо просвета дренажной трубки. У 9(60,0%) пациентов стенты были удалены в указанные сроки, при этом ни клинических ни лабораторных данных нарушения оттока желчи не отмечалось. 4(26,7%) пациентам с рецидивирующей гапербилирубинемией после удаления стентов выполнена гепатикоеюностомия.

Специфических осложнений в исследуемой группе пациентов не было. Обострение явлений панкреатита, обусловленное травматичностью бужирования зоны стеноза холедоха при стентировании, отмечалось в 2(10,5%) случаях.

Таким образом, эндобилиарное стентирование является методом выбора лечения больных с послеоперационным НЖИ вследствие хронического панкреатита и может применяться как самостоятельный метод восстановления пассажа желчи в ДПК, так и с целью зарытия НЖС и подготовки пациентов к последующему билиодигестивному шунтированию.