Медикаментозная терапия у пациентов после проведения успешного эндоскопического гемостаза

Проф. Л. Е. Федотов, доц. М. В. Антипова, асс. Д. Н. Бойко, О. В. Затяга, С. Н. Буровцева,
М. Г. Вареников
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия»
Росздрава,кафедра Общей хирургии с курсом эндоскопии
Зав. кафедрой, д. м. н., проф. М. П. Королёв
г. Санкт-Петербург

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ в настоящее время занимают ведущее место в ургентной хирургической патологии. Ежегодно помощь оказывается более чем 3400 больных. По данным литературы, насчитывают более 116 источников кровотечения, но из них на 6 нозологических форм приходится 94% всех наблюдений (В. И. Стручков 1977).

В России язвенной болезнью страдает примерно 1,7-5% населения (Майстренко Н. А. с соавт., 2003; Лобанков В. М., 2005; Афендулов С. А. с соавт., 2006), а в структуре её осложненных форм желудочно-кишечные кровотечения составляют 42-67,5% (Поташов Л. В., 1998; Панцырев Ю. М. с соавт., 2003; Подшивалов В. Ю., 2006; Depolo A. et al., 2001; Arlt G. D., Leyh M., 2001; Palmer K. R., 2002). При этом число больных с язвенным кровотечением постоянно увеличивается и составляет 90-103 на 100000 взрослого населения в год (Борисов А. Е., с соавт., 2002; Панцырев Ю. М., с соавт.,2003). Несмотря на значительные успехи хирургии, анестезиологии и лечебной эндоскопии, летальность при острых желудочно-кишечных кровотечениях составляет от 3,3 до 15% (Григорьев С. Г., Корытцев В. К., 1999; Мирошников Б. И., Чечурин Н. С., 2000; Станулис А. И. с соавт., 2001; Ступин В. А. с соавт., 2003; Шапкин Ю. Г. с соавт., 2004; Михайлов А. П. с соавт., 2005; Chau C. H. et al., 2003; Church N. I. et al., 2003; Skok P. et al., 2004), а при рецидиве возрастает до 30-50%, и не имеет тенденции к уменьшению (Петров В. П., Ерюхин И. А., 1987; Панцырев Ю. М., 2003; Гостищев В. К., Евсеев М. А., 2005; Seewald S. et al., 2001; Laine L., 2003).

В последние годы наметилась стойкое стремление к остановке кровотечения с использованием методик эндоскопического гемостаза (Короткевич А. Г. с соавт., 1998; Панцырев Ю. М. с соавт., 2001). В 65% случаев, по данным литературы, и по собственным данным, удается достигнуть стойкого временного гемостаза.

В терапии, после проведения успешного временного эндоскопического гемостаза, самая важная роль отдаётся адекватной, комплексной противоязвенной терапии. Важную роль сыграло появление современных антисекреторных препаратов в комплексе лечения пациентов (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминорецепторов последних поколений, синтетические аналоги соматостатина).

На базе нашей клиники было проведено рандомизированное, двойное-слепое, с параллельными группами, плацебо-контролируемое многоцентровое исследование. Данное исследование проводилось с целью получить доказательства, что непрерывная 3-х дневная (72 часа) инфузия препарата «Нексиум» эффективно предотвращает повторное кровотечение после эндоскопического лечения. В соответствии с принятыми стандартами лечения все пациенты после завершения 3-х дневной инфузии получали одну капсулу препарата «Нексиум» 40 мг в сутки. Весь период исследования занял 30 дней. В исследовании приняли участие еще 824 пациента из разных стран.

Мужчин – 12(75%) человек, женщин – 4(25%) человека.
Возраст женщин составлял от 30 до 59 лет. Средний возраст составил 49,3 лет. Возраст мужчин составлял от 24 до 81 лет. Средний возраст составил 46,5 лет.

Все пациенты поступили в стационар с клинической картиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ. В зависимости от тяжести состояния, они получали предоперационную подготовку в условиях хирургического отделения или в условиях ОРИТ.

При проведение эндоскопического исследования были выявлены признаки кровотечения. Распределились они следующим образом Forrest IА – 1(6,25%) человек, Forrest Iб – 8(50%) человек, Forrest IIА – 3(18,75%) человек, Forrest IIб – 4(25%) человек.

Всем пациентам выполнялось эндоскопическое пособие, которое включило обкалывание язвенного дефекта раствором адреналина, клипирование, диатермокоагуляция в различных сочетаниях. Такие методы, как орошение раствором «Капрофера», аргоноплазменная коагуляция не использовались по опыту работы и требованиям протокола.

Были получены следующие результаты. У 14(87,5%) человек после проведения успешного временного эндоскопического гемостаза, проведения указанной терапии, отмечено улучшение состояния, отсутствие клинических проявлений рецидива кровотечения. Все пациенты пришли на контрольный визит после окончания курса терапии. У всех пациентов во время проведения контрольного ФГДС были выявлены признаки рубцующейся язвы. В отдаленном наблюдении ни один из пациентов не обращался в клинику с жалобами.

У 2(12,5%) пациентов выявлены признаки рецидива кровотечения. У одного пациента на 2-е сутки. У второго- на 7-е сутки. При выявлении признаков рецидива кровотечения исследуемая терапия прекращалась. Пациентам было выполнено хирургическое оперативное лечение в объеме резекции 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру. После проведенной хирургической коррекции удалось достигнуть окончательного гемостаза.

Ни одного летального исхода среди наших пациентов не было.

Заключение:
Проведенное комплексное, достоверное научное исследование доказывает необходимость проведения комплексной консервативной терапии после проведения успешного временного гемостаза. Исследование показывает обоснованность назначения стартовых препаратов в парентеральной форме с дальнейшим переходом на энтеральные препараты. Исследование показало, что данная схема терапии достоверно ведет к снижению риска рецидива кровотечения. Подобные данные получены по многим центрам, где проводилось аналогичное исследование. Данные могут быть оценены как высокодостоверные, и рекомендуются к широкому применению. Использованные в работе препараты могут быть рекомендованы к использованию в составе комплексной терапии после проведенного временного эндоскопического гемостаза.