Эффективность эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Е. Н. Турок, И. В. Трубченков, В. В. Мохин, В. В. Насонов
Государственное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница», отделение эндоскопии
г. Барнаул, Алтайский край

Цель:
Разработка тактики достижения максимальной эффективности эндоскопического гемостаза при кровотечениях в верхних отделах желудочно–кишечного тракта различной этиологии и степени интенсивности с использованием доступного оснащения.

Материалы и методы:
Проанализированы протоколы 640 эзофагогастродуоденоскопий, произведённых в эндоскопическом отделении ГУЗ ККБ 548 пациентам с кровотечениями в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку за 2003-2009 годы, результаты 153 сеансов эндоскопической склеротерапии или лигирования варикозно расширенных вен пищевода различного генеза 83 пациентам в возрасте от 15 до 63 лет.

Используемое оборудование. Гастродуоденоскопы GIF-Q30 и GIF–ХQ40 фирмы «Olympus », FG–29V фирмы«Pentax», Япония. Инструментарий: инъекторы многоразового и одноразового применения, полипэктомические петли и зонды для монополярной коагуляции, клипапликатор НХ–5QR–1 производства фирмы «Olympus», Япония; лигирующе устройство MBL–10–F (L) производства COOK, Ирландия.

Эндоскопический гемостаз предпринят в 183 случаях продолжающегося кровотечения (13%), в остальных — при угрозе рецидива.

Применены следующие методики гемостаза или профилактики рецидивов кровотечения:

• прицельная диатермокоагуляция монополярным зондом — в 24 случаях;
• инъекционная инфильтрация участка слизистой с источником кровотечения – в 583 случаях (раствором адреналина гидрохлорида 1: 10 000 в объёме 10 — 50 мл; 30% масляным раствором токоферрола ацетата 3 – 6 мл; раствором склерозирующих веществ: 35% этилового спирта, 1% этоксисклерола);
• клипирование участка слизистой с источником кровотечения — 26;
• диатермоэксцизия кровоточащего полипа — 7 случаев;
• склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода и желудка: паравазальное и интравазальное введение 1% раствора этоксисклерола — 134;
• лигирование варикозно расширенных венозных узлов (с 2008 года) — 19.

Результаты:
Причинами кровотечения явились: хроническая язва желудка – у 121 пациента (22%), хроническая язва двенадцатиперстной кишки – у 159 (29%), острые эрозивно-язвенные поражения слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки – 148 (27%), синдром Меллори-Вейса – 16 (3%), пептическая язва гастроэнтероанастомоза – 38 (7%), рак желудка – 14 (2,5%) и другие (кровоточащие полипы, гемангиомы слизистой, артерио-венозная мальформация, осложнения после эндоскопических или хирургических оперативных вмешательств) – 52 (18,5%).

Эндоскопический гемостаз оказался окончательным у 510 пациентов (93%). В 17 (3%) случаях эндоскопические мероприятия по остановке интенсивных артериальных кровотечений не дали ожидаемого результата, и пациентам были проведены экстренные хирургические операции. Рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза возник у 38 больных (7%) в сроки от нескольких часов до 7 суток, у 9 пациентов гемостаз проводился более двух раз, максимально до 5. Основным источником рецидивных кровотечений явились острые обширные язвы (при длительном перитоните, после химических ожогов).

У 9 больных обнаружение источника кровотечения и выполнение эндоскопического гемостаза оказались технически невозможными из-за тампонады полости желудка сгустками крови.

Осложнения. В одном случае наблюдался очаговый некроз стенки кишки после введения 35% раствора этилового спирта в зону кровоточащей пептической язвы отводящей петли гастроэнтероанастомоза.

У 56 пациентов с варикозным расширением вен пищевода и желудка причиной портальной гипертензии являлся цирроз печени, у 27 – тромбоз воротной вены разных степеней. В 132 случаях произведена склеротерапия путём паравазальных инъекций 1% раствора этоксисклерола в объёме 10 – 20 мл за один сеанс, дважды – интравазальные инъекции по 7 – 8 мл 1% этоксисклерола. В случаях склеротерапии у пациентов с частично реканализированным тромбозом воротной вены или после хирургического восстановления коллатерального кровотока в ней получены хорошие и удовлетворительные результаты, проявившиеся сокращением ширины вен с 3 – 4 степени до 1 –2 степени. У пациентов с циррозом печени сокращения величины узлов и диаметра вен не происходило, склеротерапия применялась для профилактики рецидивов кровотечения непосредственно сразу после удаления зонда Блекмора или в отсроченном периоде. Паравазальная методика была эффективна у 38 больных, в 2-х случаях из-за повторных кровотечений предпринят интравазальный гемостаз по методике кафедры факультетской хирургии Волгоградского ГМУ, достигнут стойкий гемостаз. Девяти пациентам с циррозом печени и рецидивом профузного кровотечения предпринята лапаротомия.

Выводы:
Эндоскопический гемостаз достаточно эффективен, позволяет добиться временной остановки кровотечения для подготовки пациента к оперативному лечению, а зачастую является окончательным.

При кровотечениях малой интенсивности из острых дефектов слизистой эффективна прицельная диатермокоагуляция источника.

Инъекционная инфильтрация слизистой раствором адреналина гидрохлорида (1:10 000) оказывает отчётливое кровоостанавливающее действие, но из-за резорбтивного действия вазопрессора высока вероятность рецидива кровотечения.

Методика инфильтрационного гемостаза раствором вазопрессоров либо масляным раствором токоферола ацетата вокруг источника кровотечения проста, доступна и надёжна даже при артериальных кровотечениях, может являться «золотым стандартом» в случаях синдрома Меллори-Вейса, острых и хронических эрозивно-язвенных поражений слизистой с угрозой кровотечения, соответствующей по классификации J. A. N. Forrest I, IIA и IIB.

Прицельная инъекция растворов склерозирующих веществ в область источника кровотечения после предварительной инфильтрации слизистой физиологическим раствором показана и эффективна в случаях гемангиом, артериовенозной мальформации. Инфильтрация слизистой физиологическим раствором важна для предотвращения глубокого некроза стенки органа.

В случаях болезни Дьелафуа, гемангиом и изъязвлений без выраженного уплотнения дна дефекта эффективно клипирование источника кровотечения в комбинации с инъекцией склерозанта.

В случаях ВРВ пищевода, обусловленных портальной гипертензией цирротического генеза, склеротерапия с паравазальным или интравазальным введением склерозирующего раствора применяется нами лишь с гемостатической целью и для профилактики рецидива кровотечения. Для сокращения размеров узлов и диаметра вен склеротерапию паравазальным методом или лигирование мы используем при реканализированном тромбозе портальной вены или после операций по её шунтированию.