Прогнозирование раннего рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения в условиях районных больниц

Пархоменко И. Е., Куликовский В. Ф., Парфёнов И. П.
Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа
г. Белгород

Критерии выбора консервативной, выжидательной или активной хирургической тактики, определяющие показания к срочной операции у больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением (ОЯГДК), обычно обоснованно базируются на интуиции и опыте врачей-хирургов.

В крупных лечебных учреждениях наряду с использованием эффективного и превентивного эндогемостаза, применяется довольно сложное инструментальное прогнозирование раннего рецидива язвенного кровотечения с использованием эхоэндоскопов, ангиографов и т.д. (1, 3, 4), проведение которого в условиях районных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) невозможно.

В тоже время сведения о довольно большом числе сходных клинических случаев лечения ОЯГДК, накопленные лечебными учреждениями, предоставляют принципиальную возможность для экстраполирования полученных данных. Разработанные схемы лечения, диагностические и прогностические алгоритмы возможно формулировать так, чтобы другой врач мог однозначно их интерпретировать и получить на своем контингенте больных сопоставимые результаты (2, 3).

В настоящее время при выборе тактики лечения и прогнозировании возможного раннего рецидива язвенного кровотечения хирургами районных больниц в абсолютном большинстве используются только данные доступного обследования пациента, собранные при поступлении, которые, например, отражены в способе прогнозирования риска рецидива кровотечения из хронических гастродуоденальных язв (5).

Способ включает проведение клинического и эндоскопического исследования пациента, определение и балльную оценку градаций факторов риска рецидива кровотечения, а именно: пола, возраста, наличия заболеваний поджелудочной железы и печени, гипертонической болезни, приема нестероидных противовоспалительных средств или антикоагулянтов, длительности заболевания язвенной болезнью, частоты обострений язвенной болезни, времени от начала кровотечения до поступления в клинику, признаков геморрагического шока на догоспитальном этапе, дефицита объема циркулирующей крови и эндоскопических факторов риска (характеристик язвенного дефекта).

Однако, следует учитывать, что на момент принятия решения врачами-хирургами о тактике лечения пациента с ОЯГДК, больному уже оказана экстренная медицинская помощь: гемостатическая, инфузионная, противоязвенная терапия, эндогемостаз, а часто и переливание крови. В то же время известно, что большой объём гемотрансфузии уже сам по себе является провоцирующим фактором повторного кровотечения.

Огромное значение, как известно, имеет внутривенная инфузионная и в частности противоязвенная терапия.

Мы считаем необходимым учитывать эти первоочередные лечебные мероприятия для создания прогностической модели раннего рецидива ОЯГДК, позволяющего оптимизировать выбор тактики лечения больных.

Для достаточно достоверного предположения о возможном повторном эпизоде язвенного кровотечения нами предлагается рассматривать комплекс статистически значимых факторов риска рецидива кровотечения, состояший из 76 позиций (частично приведен в таблице 1).

Таблица 1. Факторы риска раннего рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения

Указанный список разработан на основе ретроспективного рандомизированного анализа 495 историй болезни больных с ОЯГДК, находившихся на лечении в клинических больницах города.

В каждой клинической ситуации полученные данные обследования пациента и применённые первоочередные лечебные мероприятия сопоставляются с приведенными в таблице. Вероятность риска рецидива определяется исходя из наличия у конкретного больного определённого количества факторов риска и их градаций.

При выявлении у больного 28 и менее факторов риска и их градаций риск раннего рецидива ЯГДК определяется как минимальный (4%). При выявлении 29 и более факторов риска и их градаций риск рецидива ЯГДК определяется как максимальный (72%).

Пороговое количество факторов риска и их градаций определено с помощью компьютерной программы.

Предлагаемый способ прогнозирования риска раннего рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения применён в 68 клинических ситуациях. Совпадение прогностической и клинической динамики заболевания отмечено в 84% наблюдений.

Мы надеемся, что методика поможет врачам районных ЛПУ своевременно решить вопрос о рациональности выбора в пользу хирургического вмешательства или избежать трудо- и ресурсоёмкой операции, предпринять все необходимые лечебные мероприятия даже при мнимом благополучии больного, а при необходимости привлечь более опытных коллег по линии санавиации, т.е. в конечном итоге улучшить результаты лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением.

Литература:

1. Гостищев В. К., Евсеев М. А. Новые подходы к прогнозированию рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений // Вестник РАМН. — 2004. — № 10. — С. 26-30.
2. Кумар Амриш. Выбор врачебной тактики при кровотечении из хронической язвы желудка у больных моложе 60 лет // Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб., 2004 — 21 с.
3. Шапкин Ю. Г., Потахин С. Н., Беликов А. В. и др. Диагностика предрецидивного синдрома при кровоточащей язве желудка и двенадцатипёрстной кишки // Вестн. хир. — 2004. — № 1. — С. 43-46.
4. Федоров Е. Д., Михалёв А. И., Орлов С. Ю. и др. Эндоскопическая диагностика и остановка острых гастродуоденальных кровотечений и прогнозирование риска их рецидива // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. -№I. — С. 9-18.
5. RU № 2254048, публ. 20.06.2005.