Возможности эндоскопической службы в лечении желудочно-кишечных кровотечений в стационаре скорой помощи

К. Г. Кубачев, д. м. н. профессор кафедры хирургии им. Монастырского СПбМАПО, зам. гл. врача по хирургии Александровской больницы
В. В. Хромов, заведующий отделения эндоскопии Александровской больницы
Е. Г. Солоницын, к. м. н. врач-эндоскопист Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова
И. А. Ермолаев, к. м. н. врач-эндоскопист Александровской больницы
А. В. Поддымова, врач-эндоскопист Александровской больницы
В. М. Комарницкий, зам. гл. врача по клинико-эксперной работе, к. м. н.
М. С. Качабеков.
г. Санкт-Петербург

Рост частоты общей заболеваемости населения РФ за период с 2000 по 2008 годы имеет тенденцию к росту на 19%. А рост болезней органов пищеварения на 7%. Вследствие этого так же увеличивается частота осложнений.

Кровотечение является наиболее тяжелым осложнением язв желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка, а так же других патологических состояний. Так, в Санкт-Петербурге за 2006 г. было госпитализировано 1368 больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой, что в три с лишним раза больше, чем в 1985 году. При этом растет удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста и больных, госпитализированных после 24 часов от начала этого осложнения. Причинами роста числа больных с кровотечениями различного генеза являются отсутствие диспансерного наблюдения за больными язвенной болезнью, гепатитами в стадии цирроза, снижение уровня жизни у определенного слоя населения, снижение доступности медицинской помощи, рост стоимости медицинских услуг и препаратов.

В настоящее время в зарубежных клиниках эффективность эндоскопических методов гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях достигает, а показатели оперативной активности редко превышают 1 – 2%. Это явилось результатом как появления на фармацевтическом рынке ряда новых высокоэффективных препаратов, так и широкого внедрения в практику новых эндоскопических технологий гемостаза.

Целью данной работы явилось изучить и показать возможности лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в условиях рутинной работы стационара скорой помощи.

Материалы и методы:
Всем пациентам поступающим на хирургические отделения Александровской больницы с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполняется гастроскопия в течении 12 часов. Пациентам с признаками кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполняют гастроскопию в течении 2 часов от поступления в стационар.

За 2009 год на хирургические отделения Александровской больницы поступило 6493 пациента с различными диагнозами. Выполнено всего 9141 гастроскопия из них по неотложным показаниям 6586.

630 (9,6%) пациентов было направлено на гастроскопию с подозрением на кровотечение. Из них у 242 пациентов данных за кровотечение не выявлено.

У 386 (5,9%) пациентов выявлено кровотечения различного генеза и интенсивности. Из них женщин было – 152 (39,4%), мужчин 234 (60,6%) средний возраст 55 лет (от 18 до 93 лет).

Выявлена следующая патология: язва желудка, осложненная кровотечением — 139 (36%) пациентов, язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением – 113 (29,3%) пациентов, у 59 (15,3%) пациентов — кровотечение из ВРВП различной степени, у 44 (11,4%) пациентов выявлено кровотечение из разрыва слизистой пищеводно-желудочного перехода и кардии желудка, у 9 (2,3%) пациентов кровотечение было из опухолевых образований желудка и поджелудочной железы, у 8 (2,1%) пациентов кровотечение было из БДС после ПСТ, у 1 (0,3%) пациента кровотечение Дьелафуа.

Всем пациентам с язвами Forrest (Ia-b, IIa-b), варикозно-расширенными венами пищевода 3-4 ст., с синдромом Меллори-Вейсс и во всех случая продолжающегося кровотечения при проведении гастроскопии для остановки или с целью профилактики кровотечения выполнялись различные методы гемостаза, а так же комбинация методик.

Выполнено 320 гастроскопий с выполнением гемостаза, в том числе и при рецидивах кровотечения. В 69 случаях выполнено лигирование варикозно-расширенных вен пищевода и в одном случае при кровотечении Дьелафуа, в том числе и при рецидивах кровотечения. В 203 случаях выполнен комбинированный гемостаз (инъекции+монополярная коагуляция, инъекции+аргоноплазменная коагуляция, инъекции+клипирование, инъекции+лигирование) и в 48 случаях инъекционным методом.

Результаты:
Рецидив после эндоскопического гемостаза был у 24 (8%) пациентов у одного пациента дважды. Рецидив из ВРВП у 10 (16,9%) пациентов, при синдроме Меллори-Вейсс у 4 (1,3%) пациентов, у одного дважды, у 8 (2,7%) пациентов из язв различной локализации.

Прооперированно с кровотечением 8 пациентов, что составляет 2,07% от общего количества пациентов с кровотечением. Умерло 8 (2,07%) пациента с кровотечением без операции и 2 (0,52%) пациента после операции.

Таким образом, смертность после эндоскопического гемостаза составляет 2,07%. Оперативная активность при кровотечениях составляет 2,07%.

Обсуждение результатов:
Достижение таких показателей было бы не возможно, без существенных организационных мероприятий при изучении клинической и экономической эффективности, а так же целесообразности работы экстренной эндоскопической службы.

В процессе практической деятельности и изучения международного опыта, нами была произведена и документально закреплена сортировка больных, требующих эндоскопического вмешательства, что позволило снизить количество необоснованных назначений экстренных эндоскопий с одной стороны и оперативно реагировать на поступление тяжелых профильных больных – с другой.

Территориально экстренная эндоскопическая служба расположена в приемном покое, в непосредственной близости от блока критических состояний и реанимации. Кроме того, в постоянной готовности находятся наборы для осуществления гемостаза при варикозных и неварикозных кровотечениях. Важно, что передвижная эндоскопическая стойка всегда укомплектована и готова к использованию. Таким образом, удалось значительно снизить время на подготовку к проведению экстренной эндоскопической манипуляции.

Лишь благодаря описанным организационным мероприятиям нам удается выполняется такое количество рутинных эндоскопических гемостазов, без потери их качества.

Выводы:
Правильная организация работы экстренной эндоскопической службы позволяет эффективно лечить желудочно-кишечные кровотечения различного генеза в рутинной практике.